Halve waarheden over antidepressiva

Een gevoel van onbehagen of een existentieel probleem moeten we geen depressie noemen – en dus ook niet met een antidepressivum behandelen. beeld RD, Henk Visscher
2

Laat iemand met een depressie die een antidepressivum gebruikt zich troosten met een fopspeen? Of gebruikt deze persoon een potentieel effectief geneesmiddel?

Dick Bijl, oud-huisarts en epidemioloog, concludeert in zijn nieuwste boekje dat „antidepressiva maar een klein beetje helpen bij slechts een zeer gering deel van patiënten met een depressieve stoornis.” Bovendien hebben antidepressiva volgens hem ernstige bijwerkingen.

In het zijn vorige boek, ”Het pillenprobleem”, kwam Bijl tot de conclusie dat de meeste medicijnen niet werkzaam zijn. Hij stelde dat mensen zich vaak vooral beter voelen door het contact met een invoelende arts en de positieve verwachting die men heeft van het voorgeschreven geneesmiddel (het zogenaamde placebo-effect). Bovendien gaan de meeste aandoeningen weer over zonder dat dit het gevolg is van het gebruikte medicijn.

In zijn huidige boekje focust Bijl zich specifiek op antidepressiva. Na een informatief eerste deel (dat hij ”zakendoen” noemt) begint het tweede deel met een aantal verhalen over uitsluitend negatieve ervaringen met antidepressiva. Hij noemt het tweede deel ”wetenschap bedrijven”, maar de wetenschappelijke waarde van deze individuele verhalen lijkt me gering. Het boekje biedt geen ruimte aan positieve ervaringen met antidepressiva.

Bijl legt vervolgens de kritische vinger bij diverse problemen die kleven aan het wetenschappelijk onderzoek naar antidepressiva. Zo is de farmaceutische industrie als belanghebbende zelf direct betrokken bij het onderzoek dat nodig is voor registratie van een geneesmiddel. Maar ook de registratieautoriteiten en bijwerkingencentra, waarvan je onafhankelijkheid en dus objectiviteit zou mogen verwachten, zijn volgens Bijl niet vrij van belangenverstrengeling.

Placebo

Een ander probleem dat Bijl noemt, is dat er in onderzoek slechts een klein verschil wordt gevonden tussen de werkzaamheid van antidepressiva en placebo (een neppil die er hetzelfde uitziet als het te onderzoeken geneesmiddel maar geen werkzame stof bevat). Bij placebo is volgens hem de kans op herstel 30 tot 40 procent en bij antidepressiva 45 tot 50 procent. Wat hierbij vooral opvalt, is het grote placebo-effect van 30 tot 40 procent. Bijl besteedt er te weinig aandacht aan dat dit hoge herstelpercentage bij gebruik van een neppil waarschijnlijk samenhangt met het feit dat de onderzoeksdeelnemers doorgaans een relatief lichte en/of kortdurende depressie hebben. Patiënten die naar de ggz worden verwezen, zijn vaak ernstiger en/of langduriger ziek. Het placebo-effect is dan kleiner. Bovendien wordt, in tegenstelling tot de werkwijze bij wetenschappelijk onderzoek, in de ggz het hele verhaal van de patiënt betrokken bij diagnostiek en behandeling. Op basis van deze verschillen vermoed ik dat het werkelijke effect van antidepressiva in de dagelijkse psychiatrische praktijk groter is dan in de placebogecontroleerde onderzoeken. Overigens wordt bij medicatie voor lichamelijke aandoeningen dikwijls een even gering verschil tussen placebo en werkzaam middel gevonden als bij antidepressiva.

Verder stelt Bijl dat een derde deel van de depressies spontaan binnen drie maanden geneest en na zes maanden zelfs bijna twee derde. Dit natuurlijk herstel kan ten onrechte worden toegeschreven aan het gebruikte antidepressivum. Hierbij laat hij echter onbenoemd dat dit gunstige, spontane beloop helaas niet geldt voor patiënten die naar de ggz verwezen zijn. Zij kampen dikwijls al vele maanden met depressieve klachten voordat ze voor het eerst een psychiater zien.

Bijl wijst erop dat gebruik van antidepressiva samenhangt met agressie, (zelf)moord en mogelijk zelfs met terroristische aanslagen. Hij verzwijgt echter dat bij volwassenen na start met een antidepressivum geen verhoogd maar eerder juist een verlaagd risico op een doodswens of suïcide(poging) is geobserveerd ten opzichte van placebobehandeling.

Veel concrete voorbeelden die Bijl geeft, gaan over problemen met paroxetine (Seroxat). Zover mij bekend, wordt dit middel door de meerderheid van de psychiaters echter nog sporadisch voorgeschreven vanwege de ongunstige bijwerkingen, maar helaas nog wel regelmatig door huisartsen. Opmerkelijk is ook dat de oudere (zogenaamde tricyclische) antidepressiva nauwelijks aan bod komen in het boekje, terwijl Bijl wel telkens de overkoepelende term ”antidepressiva” gebruikt. Wellicht is op de oudere middelen minder kritiek mogelijk?

Psychologische behandeling

Bijl erkent tussen neus en lippen door dat psychologische behandeling niet effectiever is dan antidepressiva. Hij heeft voorkeur voor psychologische behandeling, omdat die geen bijwerkingen zou hebben en weerbaarder zou maken voor de toekomst. Wat hij echter niet vermeldt, is dat de combinatie van psychologische behandeling plus een antidepressivum effectiever is dan (mono)therapie met alleen psychologische of alleen medicamenteuze behandeling. De combinatiebehandeling ”pillen+praten” wordt in de praktijk vaak toegepast.

Ik stem van harte in met Bijl als hij de Amerikaanse psychiater Allen Frances aanhaalt, dat we een gevoel van onbehagen of een existentieel probleem geen depressie moeten noemen en dus ook niet met een antidepressivum moeten behandelen. Het komt te vaak voor dat antidepressiva onterecht worden voorgeschreven voor dergelijke problemen, terwijl mensen met een ernstige depressie geen enkele behandeling krijgen.

Bijl biedt veel informatie die een kritische houding ten opzichte van antidepressivagebruik rechtvaardigt. Tegelijk staan in het boekje veel halve waarheden en ontbreken de broodnodige nuanceringen. Bovendien wordt er bijna een karikatuur geschetst van de psychiatrische praktijk, die hij merkbaar niet van binnenuit kent. Illustrerend daarbij is zijn opmerking dat „zwemmen met dolfijnen, lezen van boeken, gebruik van kruidenthee en luisteren naar muziek bewezen effectieve interventies zijn voor depressie, welke men probleemloos kan toepassen om de periode van 3-6 maanden tot spontaan herstel te overbruggen zonder medicijnen en zonder bijwerkingen.” Een dergelijke zienswijze kan een levensreddende depressiebehandeling in de weg staan.

Voor onafhankelijke en meer evenwichtige informatie over antidepressiva, verwijs ik graag naar de site antidepressiva.nl/ en de eveneens eenvoudig op internet te vinden Factsheet ”Gebruik van antidepressiva tegen depressie” van het Nederlands Kenniscentrum Angst en Depressie.

Boekgegevens

Antidepressiva en depressie, Dick Bijl; uitg. Lemniscaat; 207 blz.; € 14,95