Die conclusie trekt een onafhankelijk onderzoeker die in opdracht van het Centraal orgaan Opvang Asielzoekers (COA) en de stichting Medische Opvang Asielzoekers (MOA) Utrecht de gang van zaken op 31 januari onder de loep nam.

Volgens de onderzoeker is een mogelijk verband tussen de vertraging in de hulpverlening en het overlijden van het kind niet uit te sluiten. Volgens G. Hille, directeur van de stichting MOA in Utrecht, is echter uit medisch onderzoek gebleken dat het kind een zodanige afwijking had dat het ook bij onmiddellijk adequaat ingrijpen niet te redden was geweest.

De eerste fout in het azc maakte een administratieve kracht. Na de telefonische melding over het zieke kind verwees ze de ouders naar het spreekuur de volgende dag. Die medisch-inhoudelijke beslissing had ze nooit mogen maken, aldus het onderzoeksrapport. De fout is haar echter niet aan te rekenen, omdat ze welgeteld vier dagen bij het centrum werkte en slecht was ingewerkt. De 31e januari was haar laatste werkdag.

De praktijkverpleegkundige valt heel wat meer te verwijten. Die weigerde ondanks dringende verzoeken van andere medewerkers van het centrum tot twee keer toe om naar de baby te kijken en verwees ten slotte naar de avond-, nacht- en weekendcentrale, omdat het al vijf uur was geweest.

Uit het onderzoek blijkt dat er al vaker klachten waren over de medische opvang. Bewoners en medewerkers vonden de drempel hoog en omschrijven de cultuur als „vastgeroest in het omgaan met bewoners.” Diverse incidenten van minder ernstige aard leidden al eerder tot klachten bij de leiding, maar niet tot verbetering. De prakijkverpleegkundige geeft volgens de onderzoeker blijk van „een blinde vlek voor het eigen disfunctioneren.”

De Inspectie voor de Gezondheidszorg heeft eveneens een onderzoek ingesteld naar de gang van zaken rond de overleden baby. Wanneer de resultaten daarvan te verwachten zijn, is nog niet duidelijk.