Zorgkosten stijgen voortdurend. Bij de invoering van de Zorgverzekeringswet in 2006 waren de zorgkosten 11,7 procent van het bruto binnenlands product (bbp). Dat was toen 68,5 miljard euro. In 2020 was dit 14,5 procent van het bbp. Dit komt neer op 116,2 miljard euro.

Het anders organiseren van de zorg is een populaire manier om de alsmaar stijgende zorgkosten te drukken en de zorg toegankelijk te houden. Dit statement kwam naar voren uit een onderzoek over de betaalbaarheid van de zorg onder 2000 Nederlanders, uitgevoerd door het Zorginstituut Nederland. Het voorkomen van ziekten (preventie) moet, evenals het voelen van de eigen verantwoordelijkheid, de focus zijn van de verandering van de zorgorganisatie, aldus de Nederlanders die werden bevraagd. Hoe kan zorgvernieuwing die twee stimuleren volgens de gezondheidseconomie?

Moreel risico

Bij de invoering van de Zorgverzekeringswet in 2006 wees prof. dr. Schut in vaktijdschrift Economisch Statistische Berichten er al op dat deze wet de gezondheidszorg niet per se goedkoper maakt. Dat was een opmerkelijke conclusie, omdat betaalbaarheid van de zorg wel een pijler was waarop deze Zorgverzekeringswet was gebaseerd.

De gezondheidseconomische term om de Zorgverzekeringswet te duiden, is ”gereguleerde concurrentie”. Dit systeem van concurrerende zorgverzekeraars is bedacht door de Amerikaanse prof. dr. Enthoven.

Punt is dat zorgverzekeraars elk jaar zelf de zorgpremie kunnen vaststellen. Klanten kunnen elk jaar in december van verzekeraar wisselen en hierdoor is er een prikkel voor zorgverzekeraars om hun premie niet te hard te laten stijgen. Doen ze dit wel, dan kunnen hun klanten weglopen. Tegen de achtergrond van de alsmaar stijgende zorgkosten sinds de invoering van de Zorgverzekeringswet is er kennelijk geen prikkel voor zorgverzekeraars om de premie te verlagen. Met andere woorden: er is dus een mismatch, een onevenwichtigheid, tussen de wijze waarop onze gezondheidszorg is georganiseerd en het systeem van concurrerende zorgverzekeraars met betrekking tot de beteugeling van zorgkosten.

Om preventie en eigen verantwoordelijkheid te stimuleren, zou de zorgverzekeringspremie afhankelijk gemaakt moeten worden van gedrag. In gezondheidseconomische vaktermen noemen we dit het voorkómen van moreel risico. Moreel risico betekent een gedragsverandering van mensen als gevolg van de zorgverzekering. Bijvoorbeeld gezondheidsrisico’s nemen (toch maar blijven roken, vet eten of roekeloos zijn in het verkeer), omdat de zorgverzekering de bijbehorende zorgkosten betaald in geval het misgaat.

Drs. Van der Star (destijds gastonderzoeker aan de Vrije Universiteit) en ondergetekende hebben in vaktijdschrift Economisch Statistische Berichten (2010) en in het internationale tijdschrift Health Policy (2011) een pleidooi gehouden voor een gedragsafhankelijke zorgverzekeringspremie. Dit betekent dat de maandelijkse zorgpremie afhangt van hoe gezond de verzekerde zich gedraagt. Dit om preventie en eigen verantwoordelijkheid te stimuleren en om het zogenaamde morele risico tegen te gaan. Daarbij kan men denken aan niet roken of overgewicht voorkomen, maar ook aan het meedoen met bijvoorbeeld screeningsprogramma’s of een jaarlijkse gezondheidscheck.

Bezwaren

Een ethisch bewaar tegen de invoering van een gedragsafhankelijke zorgverzekeringspremie is dat kiezen voor het nemen van gezondheidsrisico’s voor een belangrijk deel verklaard wordt door genetische gegevens en omgevingsfactoren. Sommige mensen hebben genetisch meer aanleg voor verslaving (bijvoorbeeld roken). Wanneer zij opgroeien in een omgeving waarin roken normaal is, dan is het de vraag of het ethisch verantwoord is om hen hiervoor te ‘straffen’ via een gedragsafhankelijke zorgverzekeringspremie. Het zorgbeleid zou zich juist moeten richten op het aanbieden van extra zorg, zodat zulke mensen hun leefstijl veranderen, aldus het ethische argument. Probleem is dat deze extra zorg natuurlijk geld kost en mogelijk niet effectief is. Belangrijk is wel dat de gedragsafhankelijke zorgverzekeringspremie op deze manier strijdig kan zijn met het basisprincipe van solidariteit in de zorg: gelijke toegang tot zorg, ondanks leefstijl.

Een praktisch bezwaar tegen de invoering van een gedragsafhankelijke zorgverzekeringspremie is de meetbaarheid. Het is de vraag of zorgverzekeraars objectief kunnen vaststellen of een verzekerde bijvoorbeeld rookt of overgewicht heeft. Het gaat hier om gezondheidsinformatie en volgens de Zorgverzekeringswet mag een zorgverzekeraar hier niet naar vragen. Daarom zou een verandering in de wet nodig zijn. Dit kent mogelijk andere nadelen, zoals risicoselectie door zorgverzekeraars. Men zou kunnen beargumenteren dat een gedragsafhankelijke zorgpremie altijd leidt tot risicoselectie door zorgverzekeraars, maar dit hoeft niet het geval te zijn wanneer bijvoorbeeld de overheid vaststelt welk bedrag aan de zorgpremie toegevoegd mag worden voor het desbetreffende gedrag. Bijvoorbeeld twee euro per maand voor roken en drie euro per maand voor overgewicht. De zorgverzekeringswet kent een acceptatieplicht voor verzekeraars. Deze zou kunnen worden aangevuld met de plicht om ook het aanbieden van een polis voor verschil in gedrag te verplichten.

Voordelen

Het belangrijkste voordeel van de gedragsafhankelijke zorgverzekeringspremie is dat het mogelijk een prikkel is tot preventie en eigen verantwoordelijkheid. De hoogte van de zorgverzekeringspremie is dan afhankelijk van gezond gedrag. Hierdoor worden mensen die gezond leven, beloond met een lagere zorgpremie. Ook voorkomt de gedragsafhankelijke zorgverzekeringspremie het uithollen van de solidariteit. Solidariteit is een pijler onder de Nederlandse gezondheidszorg. Wanneer mensen de indruk krijgen dat de stijging van de zorgkosten te verklaren is door ongezond gedrag van anderen, zou dit de solidariteit negatief kunnen beïnvloeden. De gedragsafhankelijke zorgverzekeringspremie zou dit kunnen tegengaan.

Conclusie

Sinds de invoering van de Zorgverzekeringswet blijven de zorgkosten stijgen.

Met een zorgverzekeringspremie waarvan de hooge mede van iemands leefgedrag afhangt, zouden eigen verantwoordelijkheid en preventie kunnen worden gestimuleerd. Dit zou gezond gedrag kunnen stimuleren en de stijgende zorgkosten kunnen beteugelen. Een ander voordeel is dat zo’n zorgpremie uitholling van de solidariteit in de zorg voorkomt.

Er kleven echter wel ethische en praktische bezwaren aan een gedragsafhanelijke zorgpremie. Ook zou deze een wijzing van de Zorgverzekeringswet vergen.

De auteur is gezondheidseconoom en als gastonderzoeker verbonden aan de Afdeling Gezondheidswetenschappen van de Vrije Universiteit Amsterdam.