Het in de Tweede Kamer besproken manifest tegen marktwerking in de zorg heeft minister Hoogervorst niet van gedachten doen veranderen. Dat is de voorlopige uitkomst van het kamerdebat over de begroting van VWS. De kritiek van de minister richt zich voornamelijk op de toonzetting van het manifest en op de paternalistische houding ten opzichte van patiënten. Verder zouden de opstellers geen alternatief aanreiken voor de beoogde stelselherziening.

Welnu, volgens de huidige staatsrechtelijke verhoudingen stuurt de minister het wetsvoorstel ter goedkeuring naar de Kamer en dat is bij uitstek het gremium waar een dergelijk beleidsvoornemen behoort te worden besproken. Commentaar op ingediende wetsvoorstellen is inherent aan het parlementaire debat, waarin in het bijzonder oppositiepartijen een kritische houding plegen aan te nemen.

Fundamentele waarden
Wij denken graag met de minister mee en door middel van een schets op hoofdlijnen doen wij een handreiking voor een alternatief zorgstelsel, gebaseerd op de volgende fundamentele waarden van een sociaal gezondheidszorgstelsel.

1. Het recht op zorg. Dit grondrecht ligt aan de basis van het stelsel van voorzieningen in de sociale gezondheidszorg. Het heeft zowel betrekking op de toegang tot de voorzieningen als op de pakketdiscussie. Wat dat laatste betreft geldt het primaat van de wetgever. Discussie omtrent het wel of niet opnemen van een bepaalde verstrekking in het basispakket hoort volgens internationale verdragsnormen thuis in het parlement en wordt niet bepaald door de polisvoorwaarden van zorgverzekeraars. Anders is dat met betrekking tot de aanvullende ziektekostenverzekering. Hier geldt het uitgangspunt van de vrije markt.

2. Solidariteit. Het betreft solidariteit tussen jong en oud, ziek en gezond, rijk en arm. In een dergelijk stelsel wordt geen onrechtvaardig onderscheid gemaakt tussen verschillende patiënten(groepen). Dit houdt onder meer in dat de huidige no-claimteruggaafregeling -die chronisch zieken extra benadeelt- van de baan moet.

Paard van Troje
3. Betaalbaarheid. De opstellers van het manifest waarschuwen voor het binnenhalen van het paard van Troje. Het verwachte heil van het marktinstrument in de zorg is gebaseerd op niet in de praktijk getoetste economische theorieën. Het is op zijn minst curieus te noemen dat juist de opstellers van het manifest door Hoogervorst c.s. verweten wordt ideologisch te denken. Diverse gerenommeerde adviescolleges, instellingen en personen plaatsen immers vraagtekens bij de beoogde kostenbesparingen door het opheffen van de contracteerplicht, het individueel contracteren van zorgaanbieders, het landelijk opereren van zorgverzekeraars, de invoering van een systeem van diagnose-behandelcombinaties (dbc’s) en de invoering van een no-claimteruggaafregeling.

De betaalbaarheid van het stelsel en de kwaliteit zijn eerder gediend bij bestendiging en eventuele verbetering van de huidige praktijk van regionaal werkende ziekenfondsen die onderhandelen met (netwerken van) regionale zorgaanbieders. De overheid heeft tevens een grondwettelijke taak wat betreft het waarborgen van een adequaat aanbod van (non-profit)ziekenhuisvoorzieningen, zodat patiënten niet buiten de regio op zoek hoeven naar zorg.

Nadelen
4. Keuzevrijheid. De discussie spitst zich vooral toe op de gevolgen voor zorgaanbieders en patiënten. De nieuwe Wet herziening overeenkomstenstel zorg maakt het voor verzekerden mogelijk om ook voor een niet door hun zorgverzekeraar gecontracteerd ziekenhuis of een zelfstandig behandelcentrum te kiezen en de kosten van behandeling achteraf door de verzekeraar vergoed te krijgen.

Hoewel dit voor ziekenfondsverzekerden een schijnbaar voordeel van meer keuzevrijheid lijkt te bieden, zijn er duidelijke nadelen aan verbonden. Zo krijgen de verzekerden bij de keuze voor een teruggave van kosten achteraf niet meer vergoed dan een kostenvergoeding die wordt vastgesteld. In de praktijk gaat dit betekenen dat de verzekerde dus veel minder vergoed krijgt dan hij voor de behandeling moet betalen. Voor de verzekerden betekent dat zelf bijbetalen en voor de ziekenhuizen een incassoprobleem.

Bovendien moet worden gevreesd dat er onverkwikkelijke discussies gaan komen tussen ziekenhuizen en patiënten over het feit dat de patiënt voor de ziekenhuisbehandeling moet gaan bijbetalen omdat het ziekenhuis van zijn keuze niet door zijn zorgverzekeraar was gecontracteerd. Gevreesd moet worden dat, ondanks de schijnbaar grotere keuzevrijheid, de bureaucratische lasten voor de instellingen alleen maar zullen toenemen.

Als alternatief kan hiervoor een zogenaamde derde betalingsregeling, zoals die ook in België bestaat, worden ingevoerd. Daar is ook bij wet geregeld dat het ziekenfonds verplicht is de behandelingskosten direct aan het ziekenhuis te betalen, zodat de patiënt niet eerst die kosten zelf hoeft voor te schieten.

Problematisch
5. Doelmatigheid en effectiviteit van geleverde zorg. Al jaren wordt er vanuit de wetenschap gepleit voor de oprichting van een nationaal instituut (of college) voor effectiviteit en doelmatigheid in de zorg, waarin de medische wetenschap, de zorgfinanciers en de patiëntenbeweging met elkaar van gedachten wisselen over wat voor verantwoorde zorg moet doorgaan. De uitwisseling tussen doeltreffendheid en doelmatigheid zou daar op een transparante en beargumenteerde wijze kunnen plaatsvinden. De zorginhoudelijke protocollen, richtlijnen et cetera die zo’n instituut vervaardigt, zouden kunnen rekenen op een breed draagvlak, hetgeen de naleving en de handhaving ten goede komt. De oprichting van een dergelijk instituut is een noodzakelijke voorwaarde om te komen tot een verregaande rationalisatie van de zorg, met kostenbesparing als gevolg.

6. Toetsing aan internationale verdragen. Consistentie van wetgeving vereist tevens toetsing aan relevante internationale verdragen. In het bijzonder de uitvoering van sociale ziektekostenverzekeringen door particuliere zorgverzekeraars met winstoogmerk ligt binnen Europa bijzonder problematisch en komt mogelijk in strijd met het gemeenschapsrecht. Mocht het Europees Hof oordelen dat de door de regering voorgestelde variant met particuliere zorgverzekeraars niet door de beugel kan, dan heeft de regering een groot probleem.

Juridisch houdbaar
7. Publiekrechtelijke vormgeving. Vanwege diverse internationale en Europese knelpunten zou een sociale zorgverzekering een zuiver publiekrechtelijk karakter moeten hebben. Net als in de meeste EU-lidstaten biedt een dergelijke vormgeving veruit de meeste garanties voor een juridisch houdbaar stelsel. Particuliere zorgverzekeraars zouden zich in een dergelijk stelsel moeten beperken tot het aanbieden van aanvullende polissen, waaronder de derdecompartimentszorg is ondergebracht.

Overigens heeft een dergelijk stelsel niets van doen met de invoering van een staatsgezondheidszorg zoals wel wordt beweerd. Socialeziektekostenverzekeraars blijven verantwoordelijk voor het uitvoeren van de basisverzekering. Het verwijt dat een zuiver publiekrechtelijk model niet dan wel minder doelmatig zou uitvallen, wordt ontkracht door recente ervaringen in Scandinavië; in het bijzonder het Noorse systeem is in dit opzicht veelbelovend.

André den Exter en Martin Buijsen zijn (hoofd)docent gezondheidsrecht aan de Erasmus Universiteit Rotterdam, Agnes Kant is lid van de Tweede Kamer voor de SP.