Medewerkers en omwonenden hebben het alarmnummer 112 gebeld, naar aanleiding van het geweld. De bewoner was toch nog niet overleden. De meldingen waren zo dringend, dat de politie er direct op af had moeten gaan, blijkt uit het interne onderzoek. Dat is ook toegezegd, maar in eerste instantie niet gebeurd. „Het had anders gekund en anders gemoeten”, zegt politiechef Oscar Dros, die de gang van zaken enorm betreurt. „We moeten hiervan leren. Dat zijn we de medewerkers van de zorginstelling verplicht evenals de ouders van de cliënt.”

De politie heeft excuses aangeboden aan de diverse betrokkenen. De familie van de overleden man zegt via haar advocaat geschokt te zijn over de conclusies. Zij waardeert het dat de politie er open over is.

De 27-jarige man was vanaf het begin van de bewuste avond al agressief. Aanvankelijk leek dit gedrag zich te beperken tot de kamer van de man, waaruit de centralist opmaakte dat er geen direct gevaar was en dat het aan de medewerkers was de rust te herstellen. Uit teruggeluisterde gesprekken blijkt nu dat er aanwijzingen waren dat de politie meteen had moeten komen.

„Uiteraard is het achteraf makkelijker”, zegt Dros, „om vanuit uitgeschreven en steeds opnieuw beluisterde meldkamergesprekken een juiste inschatting te maken van de situatie. In de hectiek van alledag is dat een stuk moeilijker. Ook collega’s op de meldkamer moeten soms in een split second een besluit nemen over soms ingrijpende zaken, net als de collega’s op straat. Dat gaat in de regel goed, maar in dit geval niet”.

Met de betrokken centralist is een kritisch gesprek gevoerd over de gevolgde werkwijze en over lessen die geleerd kunnen worden. Dros: „Uit het rapport komt naar voren dat niet is voldaan aan de eisen die wij stellen op het gebied van kritisch luisteren, doorvragen en het op waarde beoordelen van de hulpvraag.”

Het Openbaar Ministerie leidt een onderzoek naar de toedracht van de dood van de man. De rijksrecherche onderzoekt het doen en laten van de politiemensen die ter plaatse zijn gegaan.