Volgens de rechtbank is niet de GGzE zelf schuldig, maar haar medewerkers. Justitie had de GGzE zelf gedagvaard, niet het personeel. De medewerkers hebben in 2015 van de tuchtrechter al een waarschuwing gekregen.

De rechtbank stelde dat de GGzE zich wel aan de opgelegde normen had gehouden. "Tijdens de opname is heel veel niet goed gedaan. Door een aantal personen is op meerdere momenten niet goed gehandeld.’‘

De vrouw kreeg een antipsychoticum waarvoor ze overgevoelig was. Daardoor kreeg ze een hartspierontsteking en overleed.

Het Openbaar Ministerie stelde dat de GGzE schuldig zou zijn omdat die signalen van een te hoge werkdruk niet oppikte. Volgens de aanklager zorgde dat ervoor dat er fouten werden gemaakt. De rechtbank was het daar niet mee eens. Die stelde dat er voldoende officieel geregistreerd personeel was. De rechtbank: "Artsen en verplegend personeel hebben niet gehandeld zoals je van bekwame medische professionals mag verwachten.’’

Na de dood van de patiënte is bij de GGzE wel een verbeterprogramma gestart en is het aantal artsen verhoogd. De rechtbank keek wel kritisch naar de normen voor die bezetting. In het vonnis merkt de rechtbank op dat zij „een spanningsveld” ziet “daar waar de bestuurlijke werkelijkheid en de werkelijkheid van de werkvloer te zeer uiteen gaan lopen.” Dat kan tot overbelasting of een gebrek aan motivatie bij het personeel leiden.