Een centrale visie op het Nederlandse ziekenhuislandschap ontbreekt. De burger en de politiek voelen zich overvallen door faillissementen van ziekenhuizen. Ook de aangekondigde sluiting van het Bronovo-ziekenhuis was niet voorzien. De faillissementen van ziekenhuizen zijn het gevolg van de wijze waarop we de zorg financieren, en van de doorgeschoten marktwerking in de zorg.

Het debat moet echter niet gaan over individuele ziekenhuizen, maar over de verschillende zorgfuncties die in een ziekenhuis aangeboden worden, en over de manier waarop we de zorginstellingen over Nederland verspreiden en financieren. Zorgfuncties als acute zorg, diagnostiek, interventies en chronische zorg kunnen los van elkaar op één of op meer plaatsen in de regio geleverd worden. Goede basiszorg moet voor iedereen dichtbij zijn (spreiding), specifieke complexe zorg moet juist sterker worden geconcentreerd op een beperkt aantal locaties. Als grote ziekenhuizen kleiner worden en hun volume en budget herverdelen, kunnen meer ”zorglocaties” openblijven.

Optimale grootte

Er gaan stemmen op om kleine ziekenhuizen te sluiten en slechts veertig ziekenhuizen open te houden. Dat is onwenselijk, want dan moet vrijwel iedereen verder reizen voor de juiste zorg. Mensen in de Randstad zouden goed af kunnen zijn, terwijl voor mensen in de provincie het aanbod verschraalt. Megaziekenhuizen zijn onbestuurbaar en inefficiënt; studies laten zien dat de optimale grootte tussen de tweehonderd en zeshonderd bedden ligt.

Een goede vriend vertelde mij dat ze bij zijn werkgever Heineken precies wisten wat de optimale grootte was voor een bierbrouwerij. Als dat optimum was bereikt en er toch meer hectoliters bier nodig waren, werd niet de bestaande brouwerij uitgebreid, maar werd er in de buurt een tweede brouwerij gebouwd, met een eigen management. Dit leidde tot een hogere productie tegen een lagere kostprijs.

Ook de Nederlandse Zorgautoriteit rapporteerde dat ziekenhuisfusies niet tot betere zorg, noch tot lagere kosten leidden. Bovendien is de samenleving kwetsbaar als we een klein aantal megaziekenhuizen als monopolist overhouden; als een ziekenhuis dan in de problemen komt, is er onvoldoende buffer om deze zorg te verplaatsen. Het actief verkleinen van bestaande ziekenhuizen, zodat we straks in Nederland geen ziekenhuizen met meer dan zeshonderd bedden meer hebben, zou dus de kwaliteit, betaalbaarheid en bereikbaarheid van zorg ten goede komen.

Acute-zorgfunctie

Acute zorg, zoals eerste hulp maar ook verloskunde, is een nutsfunctie waarop centrale regie nodig is. Het is de duurste vorm van zorg en moet 365 dagen per jaar en 24 uur per dag beschikbaar zijn. In het huidige zorgstelsel wordt deze zorg gefinancierd op basis van het aantal patiënten dat er gebruik van maakt. Dat is verkeerd. We betalen de brandweer ook niet per gebluste brand. De kosten van de kazerne en de brandweerlieden worden collectief betaald, zodat de brandweer overal beschikbaar is.

Het past niet dat ziekenhuizen moeten concurreren op acute zorg. Dat leidt er onherroepelijk toe dat ziekenhuizen in dunbevolkte gebieden de hoge kosten van de acute zorg niet meer kunnen dragen en failliet gaan. We moeten dan accepteren dat het geld dat in de Randstad bespaard wordt door een acute zorglocatie te sluiten (Bronovo), gebruikt wordt om in een dunbevolkt gebied een economisch onrendabele spoedzorgfunctie te kunnen blijven aanbieden.

Diagnostiekfunctie

Voor een goede toegang tot diagnostiek is het belangrijk dat op alle locaties in het zorg-ecosysteem het volledige pallet aan poliklinieken beschikbaar blijft. Hiervoor reist de medisch specialist, niet de patiënt. Medisch specialisten kunnen er dan voor kiezen om brede basiszorg te blijven bieden op één locatie of om zich verder te specialiseren en dan op meerdere plaatsen in een netwerk van samenwerkende ziekenhuizen specifieke poliklinische spreekuren te houden.

Operaties

Momenteel probeert ieder ziekenhuis alle planbare ingrepen en operaties aan te blijven bieden, maar de aantallen zijn te laag om dit systeem voor elk ziekenhuis rendabel te houden. Er is dus specialisatie nodig. Simpele behandelingen en operaties kunnen overal worden aangeboden, maar voor specifieke behandelingen moet de patiënt gaan reizen. Als ieder ziekenhuis zich specialiseert in een kleiner aantal planbare ingrepen, gaat de kwaliteit van de zorg omhoog. Hierdoor zal de kans op complicaties dalen, wat de kosten reduceert.

Herverdeling

Het is de taak van het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) om zo snel mogelijk een staatscommissie in het leven te roepen die gaat bepalen waar we in Nederland acute zorglocaties openhouden. Die locaties moeten we dan ook integraal voor hun beschikbaarheid financieren. Daarnaast moet zo’n staatscommissie óók bepalen waar de spoedzorgfunctie of de verloskunde verdwijnt. Ook de krapte op de arbeidsmarkt maakt deze keuze noodzakelijk; er is simpelweg te weinig personeel om het huidige aantal acute zorglocaties open te houden. Ziekenhuizen die zo’n spoedzorgfunctie krijgen toegewezen, zullen planbare zorg moeten afstoten; ziekenhuizen die geen acute zorgfunctie krijgen toegewezen, zullen juist in de planbare zorg moeten groeien.

Operaties als kavels

Verzekeraars kunnen voor een groot aantal operaties gezamenlijk bepalen op hoeveel plaatsen die uitgevoerd mogen worden. Specialisaties kunnen aan ziekenhuizen als kavels worden aangeboden. Net als bij de veiling van netwerkfrequenties kunnen ziekenhuizen inschrijven op één of meer kavels. Een ziekenhuis kent de eigen capaciteit en de berekende capaciteit die nodig is voor een bepaalde specialisatie. Alleen als een kavel wordt toegewezen, krijgt een ziekenhuis er budget voor.

Sommige kiezen dan bijvoorbeeld een profiel gericht op hart- en vaatziekten en excelleren dan in hart- en vaatoperaties. Ze hebben dan geen capaciteit meer voor andere ingrepen, omdat ze operaties uitvoeren voor een veel grotere regio dan de eigen stad of streek, zoals nu het geval is. Andere zorginstellingen kunnen zich dan op andere vakgebieden richten. Het is niet toekomstbestendig als ziekenhuizen alle ingrepen blijven uitvoeren. Het is te duur en de beoogde kwaliteit kan, in de breedte, niet worden geleverd.

Nederlandse burgers hebben baat bij een fijnmazig netwerk van samenwerkende ziekenhuislocaties. Ook medisch specialisten profiteren van een betere verdeling over Nederland. Structurele aanpassingen aan het ziekenhuiszorglandschap moeten de toegankelijkheid én de betaalbaarheid van de zorg garanderen.

De auteur is MDL-arts; tot 1 juli 2018 was hij medisch directeur in ziekenhuis Bernhoven in Uden. Dit artikel werd eerder gepubliceerd door NRC (28-1).