De zuigeling stierf in mei van dat jaar onverwacht, volgens de melding daarover vermoedelijk als gevolg van kindermishandeling, in een gezin waarmee diverse organisaties zich bezighielden.

De inspecties onderzochten het reilen en zeilen bij elf partijen. Ze zeggen nu dat „ondanks de goede intenties en inspanningen van de professionals, de hulpverlening tekortschoot doordat er onvoldoende afstemming plaatsvond en er onvoldoende integraal werd gewerkt”.

De inspecties verwachten dat de betrokken gemeenten hun verantwoordelijkheid voortaan beter invullen, melden ze woensdag.