Het Brandwondencentrum Rotterdam binnen het Maasstad Ziekenhuis is een hospitaal op zich. Zeker voor patiënten met brandwonden is infectie een enorme bedreiging. Daarom wordt deze groep strikt geïsoleerd van de andere patiënten in het ziekenhuis en heeft het centrum een geavanceerd luchtbehandelingssysteem.

Traumachirurg Kees van der Vlies (42) is gemiddeld de helft van de week bezig met brandwondengeneeskunde. Tot zijn komst naar het Maasstad Ziekenhuis, zeven jaar geleden, had hij er nauwelijks mee te maken. In Rotterdam raakt hij besmet met het ‘virus’ voor brandwondenzorg. „Het is een behoorlijk heftig specialisme, maar toch sprak het mij vanaf het begin aan.”

Lees ook

Door brandwonden getekend voor het leven

De christelijke traumachirurg illustreert zijn betoog met afbeeldingen van branden en patiënten met afgrijselijke wonden. „Dit is iets anders dan het opereren van sportletsels bij vaak jonge patiënten en heupfracturen bij ouderen. Als patiënten met ernstige brandwonden het overleven, gaan ze door een diep dal en zijn ze beschadigd voor het leven. Ook psychisch laat het ongeval vaak sporen na. De keerzijde is dat het merendeel van de patiënten daar vrij goed mee om kan gaan. Het is ook bijzonder dat je als arts de verwondingen zichtbaar ziet opknappen. Dat heb je na een operatie van inwendig letsel niet. En je bouwt door het langdurige contact een band op met deze patiënten.”

Multidisciplinair

Er bestaat geen officieel erkende opleiding voor brandwondengeneeskunde. Nieuwe specialisten worden binnen de brandwondencentra opgeleid door ervaren collega’s, volgen specifieke cursussen en lopen stage in buitenlandse centra. Van der Vlies liep al mee in Gent en Zürich. „Dankzij financiering van de Nederlandse Brandwonden Stichting kan ik nog naar China, Australië en Engeland. Je leert veel door bij anderen in de keuken te kijken. In grote lijnen is de brandwondenzorg in de welvarende westerse landen overal gelijk, maar de details verschillen. Het is de kunst om uit het aanbod van therapieën de beste mix samen te stellen.”

Bij ernstige verbranding is de behandeling in de eerste fase gericht op het redden van het leven van de patiënt en bedekking van de grote huiddefecten. In dit stadium hebben de intensivist en de brandwondenchirurg de leidende rol. „Vanaf het begin is er sprake van een multidisciplinaire behandeling, waarbij ook de brandwondenverpleegkundige, plastisch chirurg, revalidatiearts, kinderarts, medisch microbioloog, psychiater, psycholoog, fysiotherapeut, ergotherapeut, voedingsassistente, diëtiste, pastoraal werker, maatschappelijk werker en bij kinderen de orthopedagoog hun aandeel leveren.”

Vochttoediening

Bij ernstige derdegraads circulaire brandwonden van het been of de romp moet al in de acute fase worden geopereerd. De traumachirurg snijdt het weefsel dan over een grote lengte in. „Door de noodzakelijke vochttoediening zwelt het lichaam op. Omdat de dode huid onvoldoende meerekt, zouden de bloedvaten zonder die incisie worden dichtgedrukt. Patiënten met uitgebreide en diepe brandwonden verliezen extreem veel vocht. Het kan nodig zijn om de eerste dag bijna 25 liter toe te dienen, waarvan de helft in de eerste acht uur.”

De dode huid, gevuld met ontstekingscellen, wordt zo snel mogelijk verwijderd, waarna de brandwondenarts de wonden veelal bedekt met donorhuid uit de in Beverwijk gestationeerde huidbank. „Tijdelijk, want donorhuid wordt in tegenstelling tot andere organen als hart en nieren altijd afgestoten. Uiteindelijk heb je gezonde huid van de patiënt zelf nodig. De belangrijkste functie van donorhuid is het voorkomen van infecties.”

Op plaatsen waar de huid niet herstelt, wordt zo mogelijk binnen drie weken transplantatie met gezonde huid van het eigen lichaam toegepast. „Het mooie van huidweefsel is dat het heel snel weer wordt aangemaakt. Kun je ergens huid verwijderen, dan is dat al na twee, drie weken op dezelfde plaats opnieuw mogelijk.”

Meek Wall

De transplantatiehuid wordt geperforeerd om drainage van onderliggend vocht mogelijk te maken. Een bijkomend voordeel is dat het stuk huid kan worden uitgerekt, waardoor er minder gezonde huid hoeft te worden weggenomen. Amerikaanse brandwondspecialisten ontwikkelden de Meek Wall-techniek. Daarbij wordt de oppervlakte van het huidtransplantaat veel groter gemaakt door het op een stukje plissé te leggen en met een speciaal apparaat (de Meek Wall) in blokjes van 3 bij 3 millimeter te snijden. „Daardoor kun je een stukje huid maximaal negen keer zo groot maken. Deze techniek is ideaal voor het bedekken van grote wonden en defecten op lastige plekken. De openingen groeien vanuit de zijkanten in een paar weken dicht.”

Nieuwe huid groeit aan vanuit de stamcellen in de lederhuid (dermis), die zich onder de opperhuid bevindt. Als de dermis verbrand is, valt niet aan transplantatie te ontkomen. Dankzij de techniek van laser-doppler-imaging kan tegenwoordig snel de mate van verbranding in een gebied worden bepaald. Het apparaat meet de doorbloeding in de huid. Dat levert kleurenplaatjes op. Bij blauw is sprake van een diepe verbranding en is een operatie noodzakelijk. „Hoe sneller geopereerd, hoe beter de wondgenezing”, luidt een adagium in de wereld van de brandwondenzorg, al is daar volgens Van der Vlies nog geen hard wetenschappelijk bewijs voor.

Speciaal voor de brandwondenchirurgie werd het watermes ontwikkeld. „Dat produceert tijdens het snijden een klein waterstraaltje. Gezonde huidcellen blijven onbeschadigd, het dode weefsel wordt door het mes verwijderd en meteen opgezogen. Een promovendus onderzoekt momenteel of dat betere littekens geeft.”

Opgekweekte lederhuid

Nu de zorg in de levensbedreigende fase na verbranding sterk is verbeterd, ligt de focus van brandwondenartsen in toenemende mate op de kwaliteit van leven op lange termijn. Cruciaal daarbij is de verbetering van de littekenvorming. „De functies van de huid zitten in de dermis. Als die verbrand is, kunnen we gebruik maken van dermale substituten: in het laboratorium opgekweekte lederhuid. Die wordt bedekt met een laagje silicone. Na het ingroeien, gaat de silicone eraf en komt de eigen huid van de patiënt erop. Omdat dermale substituten zeer prijzig zijn, gebruiken we ze nu alleen voor het herstel van functionele delen, zoals hals, oksel en handen. Het versneld opkweken van eigen lederhuid zou een nieuwe sprong voorwaarts zijn, maar ook dan zal de prijs een hindernis vormen.”

De bekende ontstekingsremmende brandwondenzalf zilversulfadiazine (flammazine) en de variant ceriumzilversulfadiazine (flammacerium) kregen concurrentie van hoogwaardige verbandmiddelen, zoals aquacel. De keuze is deels afhankelijk van de school waartoe de brandwondenarts behoort. „Groningen geeft de voorkeur aan flammacerium. Bij brandwonden die nog genezingspotentie hebben, gebruiken wij in Rotterdam meestal gelvormende verbanden. Zeker bij kinderen, omdat je dit verband niet dagelijks hoeft te verwisselen. Een bezwaar van aquacel is dat je het moeilijker kunt toepassen bij gewrichten en het gelaat.”

Drukkleding

Over het positieve effect van drukkleding op de littekenvorming bestaat geen duidelijkheid. Patiënten zijn er positief over, weet Van der Vlies. „Omdat deze kleding in ieder geval de jeuk onderdrukt.” Het is intussen mogelijk om aan de hand van een scan van het desbetreffende lichaamsdeel de kleding te printen op een 3D-printer. De verzekeraars zijn niet bereid om drukkleding te bekostigen zolang de toegevoegde waarde niet wetenschappelijk is bewezen. Tot nu toe betalen de brandwondencentra deze kleding uit eigen beurs.

Ook het nut van oedeemtherapie (een vorm van massage) en micro needling, waarbij een huidtherapeut met zeer fijne naaldjes de lederhuid licht beschadigt om de secundaire wondgenezing te stimule-ren, valt volgens Van der Vlies lastig aan te tonen. „Je moet onderzoek doen over een lange periode en met grote controlegroepen om te bewijzen dat deze thera- pieën inderdaad werken. Hopelijk kunnen we er op termijn meer van zeggen. Er valt in onze sector nog voldoende te onderzoeken.”

De drie brandwondencentra

Naar schatting lopen elk jaar zo’n 100.000 Nederlanders een brandwond of uitgebreide verbrandingen op. Het overgrote deel kan na een bezoek aan de huisarts of een afdeling spoedeisende hulp weer naar huis. Zo’n 1500 patiënten worden opgenomen in het ziekenhuis.

Bij ongeveer de helft is de verbranding van dien aard dat opname in een van de drie brandwondencentra van Nederland noodzakelijk is. Die zijn ondergebracht in het Martini Ziekenhuis in Groningen (20 bedden), het Rode Kruis Ziekenhuis in Beverwijk (25 bedden) en het Maasstad Ziekenhuis in Rotterdam (20 bedden). Van de daar opgenomen patiënten is 24 procent onder de vier jaar, 33 procent onder de vijftien jaar.

Zo nodig kan het aantal ic-bedden van de drie brandwondencentra worden uitgebreid. Bij zeer ernstige calamiteiten wordt een deel van de patiënten naar een van de zes brandwondencentra in België gebracht of naar een centrum in Duitsland. De kwaliteit van de zorg daar is vergelijkbaar met die in de Nederlandse centra.

Voor opname in een brandwondencentrum zijn de volgende criteria opgesteld:

• brandwonden op 15 procent van het lichaamsoppervlak bij volwassenen;

• brandwonden op 10 procent van het lichaamsoppervlak bij kinderen;

• derdegraadsbrandwonden op 5 procent van het lichaamsoppervlak;

• brandwonden bij bejaarden;

• brandwonden in functionele gebieden (gezicht, handen, geslachtsorganen, gewrichten, enzovoorts);

• circulaire brandwonden aan hals, borst of ledematen;

• brandwonden gecombineerd met een luchtwegtrauma door inademing van rook, andere stoffen of hete lucht, of met een ander begeleidend letsel;

• brandwonden ten gevolge van elektriciteit;

• brandwonden door bijtende chemische stoffen.

Samenwerking in zorg, onderzoek en onderwijs

Om de kennis over de brandwondengeneeskunde te bundelen, de zorg te stroomlijnen en gerichter onderzoek te verrichten, werd in 2003 de Vereniging Samenwerkende Brandwondencentra in Nederland (VSBN) opgericht. De VSBN staat onder leiding van prof. dr. Esther Middelkoop, bijzonder hoogleraar huidregeneratie en wondgenezing aan het VUmc. De VSBN werkt aan vier onderzoeksprogramma’s.

Preklinisch onderzoek

Binnen een preklinisch onderzoeksprogramma wordt studie gemaakt van het proces van wondgenezing en littekenvorming. Op basis daarvan kunnen nieuwe behandelmethoden worden ontwikkeld die in de brandwondencentra worden getest.

Klinisch onderzoek

Patiëntgebonden studies moeten duidelijk maken wat de beste behandeling is van brandwonden. Onderdeel van dit klinisch onderzoek is momenteel de wenselijkheid of onwenselijkheid van vroegtijdige beweging tijdens de acute fase op de intensive care.

Prof. Paul van Zuijlen, verbonden aan het Brandwondencentrum Beverwijk, verricht onderzoek naar het effect van lipofilling –het inspuiten van vetcellen onder de huid– op het herstel in de reconstructieve fase.

Dr. Kees van der Vlies, traumachirurg en brandwondenspecialist in het Maasstad Ziekenhuis, doet klinisch onderzoek naar de verbetering van de kwaliteit van leven voor brandwondenpatiënten. Zijn tweede onderzoekslijn is gericht op de epidemiologie en kosteneffectiviteit van de brandwondenzorg.

Psychosociaal onderzoek

Door middel van psychosociaal en gedragswetenschappelijk onderzoek wordt onderzocht in welke mate patiënten lijden onder de traumatische gevolgen van hun brandwonden en welke factoren de kans op een posttraumatische stressstoornis vergroten. De onderzoekslijn voor kinderen is gericht op het voorkomen van gedragsproblematiek ten gevolge van het brandwondenongeval en de psychologische impact van een ongeval op de ouders.

Epidemiologie en registratie

Sinds tien jaar is er een gezamenlijke registratie van de ongeval- en behandelgegevens van alle klinische brandwondenpatiënten in Nederland. De Nederlandse Brandwonden Stichting, een belangrijke financier van al het onderzoek, stelde 1 miljoen euro beschikbaar voor een zeer grootschalig onderzoek waarbij alle Nederlandse patiënten die zijn of waren opgenomen in een brandwondencentrum langdurig worden gevolgd.

De onderwijstaak is ondergebracht in de Academie voor Brandwondenzorg, ingesteld door de Nederlandse Brandwonden Stichting. Nederlandse brandwondenartsen en -verpleegkundigen geven zowel in eigen land als het buitenland onder meer de cursus Emergency Management of Severe Burns. Daarnaast leveren ze bijdragen aan internationale congressen.

Dit is het slot van een tweeluik over de zorg na verbranding. Donderdag verscheen het eerste deel.