Knulst (56), werkzaam in het UMC Utrecht, sprak deze week zijn inaugurele rede uit naar aanleiding van zijn benoeming tot hoogleraar dermato-allergologie. Hij is een van de kartrekkers van de gelijknamige afdeling in het UMC Utrecht.

Patiënten met een allergie weten het ziekenhuis goed te vinden, niet alleen uit de regio, maar ook uit andere delen van Nederland. „We hebben wachtlijsten. Voor patiënten is dat niet leuk, maar het geeft tegelijk aan dat mensen dit voor lief nemen om bij ons onder behandeling te komen. In spoedgevallen kunnen patiënten uiteraard wel op korte termijn komen”, vertelt Knulst op zijn werkkamer.

In uw oratie heeft u het vooral over voedselallergie.

„Dat is mijn speerpunt. We richten ons in het UMC Utrecht op twee onderzoeksvelden: voedselallergie en constitutioneel eczeem. Daarvoor zijn we een expertisecentrum. Er is ook een link tussen die twee: de helft van de patiënten met een voedselallergie heeft ook eczeem. Beide ziektebeelden komen naast elkaar voor, er is geen oorzakelijk verband. Constitutioneel eczeem kun je het beste als een huidziekte beschouwen bij iemand met een allergische aanleg. De enige uitzondering vormt een klein deel van de zuigelingen dat door een koemelk- of kippenei-allergie eczeem krijgt.”

Wat zijn voedselallergenen?

„Het zijn dierlijke of plantaardige eiwitten die normaal gesproken geen problemen opleveren. Sommige mensen maken er echter antistoffen tegen, zogeheten immunoglobulinen. Allergenen kunnen het lichaam langs drie routes binnenkomen: via het maag-darmkanaal, de luchtwegen en de huid.”

Speelt een ‘lekkende darm’ een rol bij voedselallergie?

„Het is een prachtige theorie, maar vooralsnog is een oorzakelijk verband niet bewezen. De verschillen zijn bovendien niet zwart-wit. Patiënten met een allergie hebben slechts iets vaker of iets meer darmlekkage dan familieleden of andere mensen zonder allergie.”

Hoe kan iemand een voedselallergie oplopen via de luchtwegen?

„Als berken bloeien, verspreiden ze pollen in de omgevingslucht. Ze bevatten een belangrijk allergeen. Een eiwit dat er als twee druppels water op lijkt, zit ook in onder meer appels, kiwi en nectarines en ook in behoorlijk wat groenten, notensoorten en pinda’s. Zo’n allergeen in berken kan dus de trigger zijn tot een heel regiment aan voedselallergieën. Het goede nieuws is dat dit type allergie meestal niet zo ernstig is.”

Kunnen allergenen ook door de huid heendringen?

„Ja, ook de intacte huid vormt geen volledige barrière, in ieder geval niet bij patiënten met eczeem. Uit muizenstudies en ook uit onderzoek bij kinderen die crèmes gebruikten waarin pindaolie was verwerkt, bleek dat ze vaker allergisch werden voor pinda’s dan kinderen die crèmes gebruikten zonder pindaolie.

Bij eczeempatiënten is de huidbarrière aangetast. Allergenen hebben daardoor gemakkelijker toegang tot het lichaam. Een belangrijk deel van de kinderen en volwassenen met een voedselallergie heeft ook constitutioneel eczeem. Mogelijk komt dat doordat er via de niet-intacte huid voedselallergenen binnendringen.”

Hoe ziet de top vijf van voedselallergenen eruit?

„Bij kinderen staat koemelk bovenaan, gevolgd door kippenei, pinda’s en noten. Bij volwassenen gaat het meer om fruit. Bij fruit gaat het meestal om een kruisallergie met berkenpollen. De allergische reactie is meestal mild van aard. Noten, vooral hazelnoten en walnoten, kunnen een heftige reactie uitlokken. Verder gaat het bij volwassenen om pinda’s, groenten, pitten en zaden, vis en schaaldieren.”

Nieuwe appelrassen zouden meer allergenen bevatten dan traditionele rassen? Klopt dat?

„Daar hebben we in ons centrum onderzoek naar gedaan. Zo’n twintig rassen hebben we onderzocht. Wat bleek? Er zijn hoogallergene en laagallergene rassen. Beide komen voor onder zowel traditionele als nieuwe appelsoorten.

Twee soorten zijn voor de meeste patiënten met dit type allergie laagallergeen: de Santana en de Elise. Wanneer de allergie ontstaat via berkenpollen hebben patiënten vooral last van verse appels. Appelsap of appelmoes vormen doorgaans –omdat deze producten bewerkt zijn– minder een probleem. Verhitting helpt bij dit type voedselallergie trouwens bij meer fruitsoorten, al moeten patiënten dit uiteraard niet opvatten als een algemeen behandeladvies. Individueel blijven verschillen in de ernst van reacties mogelijk.”

Wat zijn symptomen van een voedselallergie?

„Een allergische reactie begint vaak met jeuk in de mond. Lippen en oogleden zwellen op. De huid wordt rood. Dat kan al binnen tien minuten tot een halfuur. Er kunnen galbulten ontstaan. Bij ernstige reacties kan iemand ook misselijk worden, gevolgd door braken en diarree. Tevens kan er benauwdheid optreden, soms licht, maar ook ernstig. In de ergste gevallen is er sprake van een bloeddrukdaling en bewustzijnsverlies, de zogeheten anafylactische shock. Dat laatste is levensgevaarlijk.”

Het stellen van de diagnose is volgens u vaak niet eenvoudig.

„Klopt. We beginnen altijd met een interview van de patiënt, de zogeheten anamnese. Ook doen we onderzoek naar antistoffen met behulp van huid- en bloedtesten. Zo nodig voeren we een voedselprovocatietest uit waarbij we patiënten gecontroleerd blootstellen aan voeding waar ze mogelijk allergisch voor zijn. Dat geeft ook inzicht vanaf welke toedieningshoeveelheid er klachten optreden, de zogeheten drempelwaarde.

Zorgvuldigheid is belangrijk. Te veel mensen denken ten onrechte dat ze een voedselallergie hebben: van de volwassenen 25 procent en van de kinderen 17 procent, terwijl dit als je het goed uitzoekt ongeveer 4 procent is.

Mensen kunnen ook antistoffen hebben –gesensibiliseerd zijn, noemen we dat– en toch niet allergisch zijn. Waarom die antistoffen gemaakt worden, begrijpen we niet. Het betekent voor de diagnostiek dat het aantonen van alleen antistoffen niet genoeg is. Verder onderzoek is dan nodig. Helaas gebeurt dat niet overal. Alleen als je géén antistoffen kunt aantonen, weet je vrijwel zeker dat iemand niet allergisch is.”

U meldt belangrijke vorderingen op diagnostisch terrein.

„Het is nu met alleen een bloedtest in ons centrum mogelijk om bij 60 procent van de kinderen en 30 procent van de volwassenen aan te tonen of ze allergisch zijn voor pinda’s, of niet. Een provocatietest is dan niet meer nodig. Waarschijnlijk kunnen we een dergelijke bloedtest ook ontwikkelen bij een allergie voor hazel-, cashew- en walnoten. Het enige nadeel van zo’n bloedtest is dat deze niet laat zien hoe ernstig de allergie is. Maar je weet wel of een patiënt een allergie heeft of niet. Dat is een enorme stap vooruit.

De uitdaging is om deze testen verder te ijken en in te voeren in de dagelijkse praktijk, niet alleen binnen ons centrum, maar ook in andere ziekenhuizen. Het gaat om wat duurdere testen, maar het goede nieuws is dat de kosten veel lager zijn dan die van de tweedaagse voedselprovocatietest.

Een andere diagnostische uitdaging is om beter de ernst van een allergie te kunnen voorspellen. Daar zijn we nog niet ver in. We willen daar verder onderzoek naar gaan doen. Mogelijk lukt het via verdere verfijning van de bloedtesten.”

Immunotherapie of allergievaccinatie zijn nieuwe opties bij de behandeling van een voedselallergie, stelt u in uw oratie. Hoe zit dat?

„Bij immunotherapie of allergievaccinatie worden patiënten geleidelijk blootgesteld aan het allergeen waarvoor ze gevoelig zijn. Dit kan op drie manieren: via de mond, via een onderhuidse injectie en via een pleister.

In een recente studie bij kinderen met een pinda-allergie komen die pleisters goed uit de bus. We hebben meegedaan aan een studie bij 220 patiënten in medische centra in vijf landen. Het was de grootste pindavaccinatiestudie die ooit werd uitgevoerd. De uitkomsten waren tweeledig. Bij volwassenen zagen we geen effecten, maar wel bij kinderen, vooral de 6- tot 11-jarigen. Na een jaar was er bij 50 procent van de kinderen sprake van een verbetering; na drie jaar was dit ruim 80 procent. Het beste resultaat werd bereikt bij de hoogste dosis.

Amerikaanse collega’s hebben inmiddels een vergelijkbare studie gedaan en noteerden dezelfde gunstige uitkomsten. Twee grote onderzoeken lopen nog. Als deze ook positief uitpakken, kan deze behandeling over drie tot vijf jaar beschikbaar zijn, maar waarschijnlijk alleen voor kinderen.

De vraag is nog wel waarom deze aanpak bij volwassenen met een pinda-allergie niet aansloeg. Was de dosering van het allergeen wellicht te laag? Of is hun immuunsysteem minder gemakkelijk beïnvloedbaar dan bij kinderen? Mogelijk speelt ook de route een rol: bij de kinderen werden de pleisters op de rug geplakt, bij de volwassenen aan de binnenkant van de bovenarm. Dat moeten we allemaal nog verder uitzoeken.

Immunotherapie bij mensen met een allergie is overigens niet nieuw. De methode (via injectie) wordt al jaren met succes toegepast bij allergieën voor pollen, huisstofmijt en katten.”

Er zijn ook nieuwe medicijnen in aantocht?

„Ja, de zogeheten biologicals, zoals omalizumab. Bij ernstig astma worden deze medicijnen al vele jaren met redelijk succes gebruikt. Voor patiënten met een voedselallergie bieden ze een duidelijke meerwaarde, al valt niet te verwachten dat ze als enkelvoudige behandeling tot genezing leiden. Daarvoor is een meer specifieke aanpak nodig, zoals een combinatie met bijvoorbeeld immunotherapie.

Met een andere biological, dupilumab, hebben we goede resultaten geboekt bij constitutioneel eczeem. Die effecten zijn zo goed dat ik durf te spreken van een doorbraak. Mogelijk dat dit medicijn ook gunstig uitpakt voor patiënten met een voedselallergie. Dat willen we gaan onderzoeken.”

Oorzaak ontstaan voedselallergie nog onbekend

Het aantal mensen met een allergie is de afgelopen decennia in Nederland enorm toegenomen. Zo’n 15 tot 20 procent van de bevolking heeft een allergische aandoening: astma, hooikoorts, eczeem of een voedselallergie.

„Er is tot dusver geen goede verklaring voor die toename”, zegt prof. Knulst. „Ik denk ook niet dat er één oorzaak is voor al deze verschillende aandoeningen. Leefstijl wordt genoemd, maar niemand kan goed aangeven wat daar dan precies het probleem mee is.”

Voedselallergie ontstaat in veel gevallen pas op volwassen leeftijd, ook voor voedingsmiddelen die mensen dagelijks gebruiken. Knulst: „Dat betekent dat de tolerantie, die er eerder was, wordt doorbroken. We begrijpen nog niet waarom dit gebeurt.”

Europese studie

Tussen 2004 en 2009 is er een Europees onderzoek uitgevoerd naar het vóórkomen van voedselallergie. Ook het UMC Utrecht heeft eraan meegedaan. „Dat onderzoek –het grootste op dit gebied ooit gehouden– heeft veel gegevens opgeleverd. De belangrijkste uitkomsten laten nog op zich wachten Ik verwacht binnen één tot twee jaar de uitkomsten van dit onderzoek te kunnen melden.”

Er bestaan tussen landen soms opvallende verschillen. Dat is volgens Knulst waarschijnlijk voor een deel afhankelijk van eetgewoonten en aan wat er in de omgeving aan allergenen voorkomt. „Een voorbeeld is de appel-allergie. In Nederland gaat het meestal om een milde allergie en om een ander allergeen dan in Zuid-Italië en Spanje, waar veel heftiger reacties voorkomen. De route loopt in Nederland via berkenpollen. In de zuidelijke landen groeien geen berken. Daar spelen weer andere factoren.”

Aanleg

Alleen een genetische aanleg is niet voldoende voor het krijgen van een voedselallergie. De triggers zijn onder meer omgevingsfactoren, zoals eetgewoonten, stelt Knulst. „Zo komt pinda-allergie in China vrijwel niet voor. Daar worden pinda’s gekookt, terwijl wij ze roosteren. Mogelijk speelt dat een rol.” Knulst voegt er veiligheidshalve aan toe dat patiënten die al een pinda-allergie hebben hier niet uit moeten afleiden dat koken voor hen een oplossing kan zijn. „Dat is niet het geval en kan zelfs gevaarlijk zijn.”

Ook roken is een risicofactor. „Een kind dat in een gezin met een roker wordt geboren, heeft een grotere kans op een allergie dan een kind dat in een niet-rokersmilieu opgroeit.”

Op welke leeftijd een kind bepaalde voedingsmiddelen krijgt, kan eveneens een rol spelen, is een vrij recente bevinding. „Vroeger dachten we dat je kinderen niet al te snel voedingsmiddelen moest geven waarin allergenen zoals pinda’s waren verwerkt. We weten nu dankzij een recente Britse studie dat juist door kinderen vroeg aan zulke voedingsmiddelen bloot te stellen –tussen de vierde en de elfde maand– het risico op een allergie belangrijk kleiner wordt.”

„Ga niet zelf pionieren met een dieet”

Het moet prof. Knulst tijdens het interview even van het hart. Hij ziet geregeld patiënten die –soms jarenlang– een dieet volgen omdat ze last hebben van eczeem. „Effect heeft het niet gehad, want anders zouden ze niet op het spreekuur komen. Ik vind dat heel vervelend voor zulke patiënten. Een dieet volgen is namelijk niet niks, het is enorm beperkend voor jezelf en de personen die om je heen staan.”

De Utrechtse dermatoloog en voedselallergiespecialist noemt het zorgelijk dat er therapeuten zijn die „met diëten strooien” zonder dat goed is vastgesteld of er sprake is van een voedselallergie. „In het begin hebben mensen soms baat bij een dieet. Als de klachten later terugkomen, weet je: dit was het bekende placebo-effect.”

Knulst waarschuwt ervoor om als patiënt zelf te gaan pionieren op dieetgebied. „Dat is zinloos en niet zonder risico. Langdurig een beperkend dieet volgen, kan leiden tot tekorten aan essentiële voedingsstoffen.”

De meeste van deze patiënten die zich in het UMC Utrecht melden, hebben geen voedselallergie, is de ervaring van Knulst. Hun klachten hebben dan een andere oorzaak. „Als er wel sprake is van een voedselallergie, boeken we met onze aanpak vaak mooie resultaten.”

Alleen als het echt nodig is, moet je een dieet volgen, stelt Knulst. „En dan moet je er ook helemaal voor gaan, onder goede begeleiding.”