Het computerscherm van Vincent Coenen staat vol met kolommen en vakjes in verschillende kleuren. De Werkendamse huisarts kan zo in één oogopslag zien waar zijn collega’s in de praktijk mee bezig zijn. Zelf heeft hij deze ochtend negen patiënten op het spreekuur gehad, wijst hij naar een rode kolom. Een van hen was een 16-jarig meisje, dat heel ongerust was. Ze had hoofdpijn en was ervan overtuigd dat ze een hersentumor had. „Ik heb haar neurologisch onderzocht, maar er was geen enkele aanwijzing voor een probleem in de hersenen”, vertelt Coenen. „Ik heb veel tijd nodig gehad om dat vermoeden eruit te praten. Uiteindelijk heb ik haar kunnen doorverwijzen naar een mensendiecktherapeut.”

Het komt voor dat het huisartsen niet lukt zo’n patiënt ervan te overtuigen dat een hersenscan zinloos is. „Soms ontkom je er dan niet aan toch door te verwijzen naar een specialist in het ziekenhuis”, zegt Coenen. „Maar als je de tijd hebt voor gesprek over de bredere factoren die het probleem kunnen veroorzaken, kun je samen met de patiënt komen tot een medisch zinvoller traject.”

Zinnige zorg

Sinds oktober heeft Coenen die tijd voor zijn patiënten. Samen met zes andere huisartsenpraktijken in de regio Gorinchem doet hij mee aan een pilot van zorgverzekeraar VGZ. De verzekeraar betaalt in zijn praktijk een extra dokter voor drie dagen per week, waardoor Coenen en zijn collega’s meer tijd kunnen uittrekken voor het spreekuur. Een standaard consult duurt nu een kwartier in plaats van tien minuten. Dit langere consult heeft drie doelen, legt hij uit. „We willen meer doorvragen, we willen komen tot een ”gedeelde beslissing” in samenspraak met de patiënt, en tot slot hopen we op deze manier minder te hoeven doorverwijzen naar specialisten.”

Elders in het land zijn vergelijkbare pilots gestart door zorgverzekeraars. „Wij zien dat veel mensen worden doorgestuurd van de huisarts naar de specialist, terwijl het de vraag is of ze daar moeten zijn”, verklaart Leonie Voragen, strategisch innovatiemanager bij VGZ. Ze benoemt twee factoren die daaraan ten grondslag liggen: ziekenhuizen hebben een groot zorgaanbod en huisartsen hebben te weinig tijd om ”de vraag achter de vraag” te ontdekken. „Het is schokkend om te zien hoe veel onnodige zorg er wordt geleverd. Veel patiënten vragen zelf om een foto, een bloedonderzoek of verwijzing naar een specialist. Het kost dan tijd om samen met de patiënt na te gaan of dat wel nodig is. Soms moet je daarnaast het netwerk van de patiënt overtuigen.”

Als de proef het gewenste effect oplevert, snijdt het mes aan twee kanten. De zorg wordt er goedkoper van en beter voor de patiënt. Voragen: „Ons doel is dat de patiënt zo veel mogelijk zinnige zorg krijgt. Een beetje zoals Barack Obama’s adagium: ”Levens redden, kosten besparen”.”

Voragen kan nog geen definitieve cijfers geven van de pilot, maar de eerste resultaten zijn volgens haar veelbelovend.

Het lijkt erop dat deze proef zichzelf gaat terugbetalen, zegt ook Coenen. Zijn eigen praktijk verwees sinds oktober 10 procent minder patiënten door naar het regionale ziekenhuis dan in de periode daarvoor. „En wij zaten al laag. Moet je nagaan welke winst er te halen valt bij praktijken met een hoog verwijzingspercentage.” Het lagere percentage verwijzingen naar de specialist is slechts een van de resultaten. „Wij hebben ook minder ‘verlegenheidsfoto’s’ gemaakt en minder medicijnen voorgeschreven. Daarnaast is de tevredenheid van patiënten omhooggegaan, doordat ze merken dat we meer tijd voor hen hebben. Tot slot is het werkplezier van de dokters toegenomen. Je kunt meer doen voor mensen en je eigen expertise neemt toe. Dat is bevredigend.”

Vergrijzing

De Landelijke Huisartsen Vereniging (LHV) pleit al langer voor meer tijd per patiënt. „Een consult van tien minuten is niet meer van deze tijd”, zegt Paulus Lips, huisarts in Amsterdam en bestuurslid van de LHV. „De afgelopen jaren zijn complexe taken naar de huisarts toe geschoven, zoals geestelijke gezondheidszorg en ouderen die langer thuis blijven wonen met allerlei aandoeningen. Tel daarbij de vergrijzing op en het is duidelijk dat wij meer tijd nodig hebben.”

Als huisarts voelt Lips dagelijks de druk om uit tijdgebrek patiënten door te verwijzen voor verder onderzoek. „Soms is die keuze uit nood geboren. Maar het is geen goede zorg. Je moet alleen verwijzen als dat echt nodig is.” Uiteindelijk wil de LHV naar praktijken met gemiddeld 1800 patiënten per huisarts, terwijl dat er nu nog meer dan 2000 zijn (zie kader).

Lips is blij dat nu ook de verzekeraars hiervan de mogelijke winst inzien en proeven ermee doen. „De huisarts heeft een belangrijke rol in het betaalbaar houden van de zorg. Medisch-inhoudelijk is het geen enkel probleem als wij complexere taken op ons nemen. Maar je krijgt het wel een stuk drukker.”

Aan het eind van het jaar maakt VGZ de balans op van de proeven met meer tijd voor de huisarts. Als de resultaten dan nog steeds goed blijken te zijn, is het een optie om de pilot uit te breiden naar meer huisartsenpraktijken. Tegelijk moet het wel haalbaar zijn. Voragen: „We gaan samen met de artsen kijken wat we kunnen uitbreiden en wat niet.”

Foute diagnoses

Een gemiddelde praktijkgrootte van 1800 patiënten per huisarts is niet zomaar gehaald. Daarvoor moeten meer huisartsen opgeleid worden, moet er meer praktijkruimte komen, en dienen de dokters bereid te zijn op een andere manier te gaan werken.

Coenen hoopt dat de huisartsenzorg deze beweging gaat maken. Het werk wordt er een stuk leuker van, verzekert hij zijn collega’s alvast. „Je maakt een omslag van hup, hup naar doorvragen en meer empathie. Daardoor neem je ook andere beslissingen.” Hij noemt als voorbeeld een vrouw met chronische pijn die hij ’s ochtends op het spreekuur had. „Ze loopt bij de pijnpoli en daar hadden ze gezegd dat ze naar een vaatchirurg of neuroloog moest. Ze kwam bij mij voor een verwijzing. Ik heb een halfuur met haar gepraat en ben erachter gekomen dat dit geen enkele zin zou hebben. Tien jaar geleden was ze daar ook al eens geweest, maar de pijn bleek te worden veroorzaakt door spanning. Als ik slechts tien minuten de tijd had gehad, had ik haar misschien verwezen naar een volgend nutteloos traject in het ziekenhuis.” Het maken van zo’n keuze –tegen het advies van de pijnpoli in– vergt moed, beseft Coenen. „Als arts word je afgestraft op foute diagnoses. Maar een bange huisarts is geen goede huisarts. Als ik meer tijd heb voor een gesprek met de patiënt, durf ik dapperder keuze te maken.”

Kleinere praktijken

Huisartsen bedienen nu al steeds minder patiënten. Dat blijkt uit de gemiddelde praktijkgrootte (de zogeheten normpraktijk) op basis waarvan de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) de tarieven voor huisartsen vaststelt. In 2013 werd die normpraktijk verlaagd van 2350 naar 2168 patiënten. En uit de onlangs gepubliceerde beleidsregels voor 2018 blijkt dat de NZa de normpraktijk volgend jaar verder verlaagt naar 2095 patiënten per huisarts. Huisartsen zelf willen naar een norm van gemiddeld 1800 patiënten. Dat is ook het aantal waarmee de huisartsenpraktijken in de regio Gorinchem werken in de proef van zorgverzekeraar VGZ. En zelfs dat is nog groot in vergelijking met andere landen, zegt de Werkendamse huisarts Vincent Coenen. „Internationaal ligt de norm op gemiddeld 1300 tot 1400 patiënten per huisarts.”

Huisartsen zijn uiteindelijk vrij om meer of minder patiënten aan te nemen. In een nieuwbouwwijk kan een praktijk bijvoorbeeld groter zijn dan in een wijk met veel ouderen. In de vergoeding door verzekeraars is daarmee rekening gehouden. Huisartsen met veel oudere patiënten, of die gevestigd zijn in een achterstandswijk, krijgen een opslag op het normale tarief.

Toch zit er een verkeerde prikkel in het systeem, vindt Coenen. „Financieel loont het nu om veel patiënten te hebben, terwijl dat inhoudelijk juist niet goed is. Daarom is het goed om te onderzoeken wat het effect van kleinere praktijken is op de zorg en op de vervolgkosten.”