Verlamd middenrif herstellen via de buik
Steeds meer patiënten met benauwdheidsklachten door een verlamd middenrif kiezen voor een operatie in Tiel. Dr. Pim Welvaart verhelpt de aandoening door een kijkoperatie via de buik in plaats van via de borstkas. „De patiënten hebben nauwelijks pijn en kunnen de volgende dag naar huis.”
Het gesprek vindt plaats in een uurtje dat longchirurg dr. Pim Welvaart met pijn en moeite heeft vrijgemaakt in zijn agenda. „Ik heb dienst, dus ik kan opgepiept worden”, waarschuwt hij vooraf. Op zijn bureau ligt een stapel ordners met daarin de dossiers van mensen met een verlamd middenrif (diafragma) die op een operatie wachten. Ze komen vanuit het hele land. Zelfs Belgen en Duitsers met de kwaal kiezen ervoor om zich door de chirurg in Tiel te laten opereren.
Het begon in 2008. Tijdens zijn opleiding tot longchirurg in het VU medisch centrum kreeg Welvaart een patiënt met longproblemen ten gevolge van een verlamd middenrif. De stoornis fascineerde hem zo dat hij er een wetenschappelijk artikel over schreef. „Wat me vooral boeide, was het intensieve samenspel tussen longarts, fysioloog en longchirurg. Ik had het geluk dat ik kon samenwerken met een team van fantastische mensen.”
Bij de helft van de patiënten met een verlamd middenrif is de oorzaak onbekend. Bij de andere helft is de aandoening het gevolg van een beschadiging van de zenuw naar het middenrif, bijvoorbeeld door nekletsel, een operatie in de borstkas of spierziekten. Vaak wordt de afwijking min of meer bij toeval ontdekt. „Mensen komen met benauwdheidsklachten bij de dokter en na het maken van een longfoto of scan blijkt hoogstand van het middenrif de mogelijke oorzaak.”
Soms wordt de juiste diagnose pas na maanden gesteld, omdat de huisarts bij het afspreken van een longfoto in de begeleidende brief vraagt of er sprake is van een longontsteking. „Dat geeft bij minder ervaren radiologen een beperkte focus, waardoor ze de afwijking van het middenrif gemakkelijk over het hoofd zien.”
Borstkas
Net als al zijn collega’s voerde Welvaart operaties aan een verlamd middenrif aanvankelijk via de borstkas uit. „Mensen kregen een grote snee in de flank. De ribben werden met een paar spreiders uiteengeduwd. Vervolgens drukte je het middenrif naar beneden. De plooien die daardoor ontstonden, zette je met hechtingen vast, waardoor het diafragma weer lager kwam te staan. Later gingen we de ingreep zo mogelijk door een VATS doen, een kijkbuisoperatie voor de borstkas. Voorwaarde was dat het middenrif niet té hoog stond. Je moet je instrumentarium wel naar binnen kunnen krijgen.”
In 2009, het jaar van zijn overstap naar Ziekenhuis Rivierenland in Tiel, werd de chirurg geconfronteerd met een mannelijke patiënt bij wie een operatie via de borstkas niet mogelijk was. „Hij was zeer kortademig, had ernstig overgewicht en bovendien een aangeboren afwijking waardoor de dikke darm tussen de lever en het middenrif lag. Als je het diafragma dan vanuit de borstkas benadert en strak trekt, wordt de dikke darm volledig geplet. Dan heb ik het nog niet over het risico van het aanprikken van de darm bij het reven van het middenrif (zie ”Een verlamd diafragma”). Daarom moest ik een list verzinnen. Dat werd een kijkoperatie via de buik.”
Welvaart was daarmee niet de eerste. „Toen ik me in buitenlandse literatuur ging verdiepen, kwam ik meer procedures via de buik tegen, maar naar mijn mening waren die niet erg handig. Met de door mij ontwikkelde ingreep kan ik zowel dunne als dikke mensen opereren en is de kans op complicaties relatief klein.”
Drain
De benadering van het middenrif via de buik lijkt alleszins logischer dan via de borstkas. Dat roept de vraag op waarom dit niet eerder is bedacht. „Deze ingreep werd in het verleden met name gedaan door cardiopulmonaal chirurgen”, verklaart Welvaart. „Die hebben geen ervaring met opereren in de buik.”
Daar komt bij dat de operatie via de borstkas technisch eenvoudiger is. „Het middenrif naar beneden duwen en wat hechtingen door de plooien slaan, is makkelijker dan van onderaf, langs allerlei organen die je kunt beschadigen, met verlengde instrumenten tegen weerstand in werken. De kunst is dat je het middenrif op zo’n manier hecht dat de spanning niet te groot wordt. Anders wordt er bij elke ademteug aan de borstkaswand getrokken. Dat is heel pijnlijk. Je moet een dusdanige spanning van het diafragma creëren dat de longen en het hart weer vrij liggen, zonder dat de patiënt in plaats van benauwdheidsklachten pijnklachten krijgt.”
Welvaart verkeert in de ideale positie dat hij door zijn dubbele specialisatie zowel longoperaties als buikoperaties doet. „Anders was ik er nooit aan begonnen.” De ingreep vraagt gemiddeld twee uur. Om ruimte te maken, wordt er eerst lucht in de buik geperst. Aan het eind van de operatie plaats de diafragmachirurg een drain in de borstkas. „Een klein deel van de ingebrachte lucht komt via de buik in de borstkas terecht. Die kan via het slangetje weer naar buiten.”
Centrum
In 2013 richtte de chirurg het Diafragma Chirurgisch Centrum Tiel op, in samenwerking met de afdeling longziekten van het VU medisch centrum. Daar vindt zo nodig aanvullend preoperatief onderzoek plaats. „Ik heb een heel goede relatie met mijn promotor prof. Vonk Noordergraaf, hoofd van de afdeling longgeneeskunde van het VUmc. Als ik het klachtenpatroon van patiënten niet kan verklaren uit de röntgenbeelden, verwijs ik ze naar hem. Afhankelijk van het advies van zijn team besluit ik wel of niet te opereren.”
De bekendheid van het centrum in Tiel neemt snel toe. Zo’n 70 procent van zijn patiënten met een verlamd diafragma heeft Welvaart aan internet te danken. „Ze gaan zelf op zoek naar iemand die hen kan helpen en komen zo bij mij terecht. Vaak vragen ze per e-mail om aanvullende informatie, waarna ik hun uitleg hoe ze een verwijzing tot stand kunnen brengen.”
Op grond van zijn bevindingen heeft de chirurg uit Tiel de indruk dat veel patiënten lang blijven hangen bij hun huisarts of longarts, omdat die de oorzaak van de benauwdheid ergens anders zoeken. Of omdat ze een operatie via de borstkas te riskant vinden en nog geen weet hebben van de veel minder belastende buikoperatie.
Thuisbeademing
Op de vraag of de door hem bedachte ingreep tot de longchirurgie of de buikchirurgie behoort, valt de welbespraakte specialist even stil. „Geen van beide eigenlijk”, constateert hij na een moment van overpeinzing. „Je zou het fysiologische chirurgie kunnen noemen. Ik benader het middenrif via de buik, maar uiteindelijk gaat het om het wegnemen van klachten aan de longen en het hart. Dat maakt deze ingreep zo tricky. De circulatie en ademhaling zijn essentieel voor het leven.”
Welvaart houdt zich niet bezig met andere afwijkingen van het middenrif, zoals een breuk waardoor de maag deels of geheel in de borstkas terechtkomt. „Die mensen stuur ik naar een collega in Nieuwegein. Bij een verlamd diafragma hoef je alleen aan het middenrif te opereren. Dat is iets heel anders dan het corrigeren van een afwijkende positie van organen die door een defect in het middenrif naar de borstholte zijn verplaatst.”
Door onderzoek in samenwerking met het VUmc en de centra voor thuisbeademing wil de Tielse chirurg duidelijk krijgen of patiënten met thuisbeademing baat hebben bij een operatieve correctie van een hoogstaand middenrif. „Als ze gaan liggen, verplaatst de druk zich naar boven en komen hart en longen in de knel. Dat kan vaak worden voorkomen door halfzittend te slapen, maar bij een aantal patiënten is dat onvoldoende. Mogelijk komt een deel van hen in aanmerking voor een operatie. Ik heb al verschillende patiënten gehad die met een beademingsapparaat kwamen en dat apparaat na de operatie van de hand konden doen.”
Leefregels
Inmiddels krijgt Welvaart in een week soms vijf tot zeven nieuwe aanmeldingen van mensen met een verlamd middenrif. Hij heeft nu ruim honderd patiënten met zijn operatie geholpen en er staan er zo’n zestig op de wachtlijst. Geopereerde patiënten krijgen een setje leefregels mee. „Omdat de verlamming blijft bestaan, moeten ze grote druk onder het middenrif voorkomen. Dus niet hard persen, in het water springen of zware dingen tillen.”
Momenteel is de chirurg bezig met het trainen van een collega, zodat ook die de operatietechniek in de vingers krijgt en over de bijbehorende achtergrondkennis beschikt. „Als ik omkukel, moet een ander het werk kunnen overnemen. Bovendien red ik het niet meer in m’n eentje. Ik moet ook de patiënten met kwaadaardige ziekten blijven opereren. Die gaan voor. In onze vakgroep is het nu zo geregeld dat ik sowieso één ochtend per week middenrifoperaties kan gaan doen, naast mijn reguliere operatietijd.”
Voor zover Welvaart weet, wordt de door hem ontwikkelde methode elders nog niet regulier toegepast. Hij verwacht dat dit op korte termijn verandert. „Bij mijn operatie hebben patiënten nauwelijks pijn, hoeven ze niet naar de intensive care en kunnen ze de volgende dag naar huis. Het staat voor mij vast dat deze ingreep in de toekomst de gouden standaard wordt. Belangrijk is wel dat het goed gebeurt. Ik zit er niet op te wachten dat mijn operatie een slechte naam krijgt omdat hij onjuist is uitgevoerd. Daarom doe ik hem nu nog het liefst zelf.”
Biografie
Dr. Pim Welvaart (46).
Oncologisch chirurg en longchirurg.
In 2013 gepromoveerd op een dissertatie over functionele stoornissen van het menselijk middenrif.
Werkzaam in Ziekenhuis Rivierenland in Tiel en hoofd van het Diafragma Chirurgisch Centrum in dit ziekenhuis.
Een verlamd diafragma
Het middenrif of diafragma is de belangrijkste ademhalingsspier. De platte, koepelvormige spierplaat vormt tegelijk de scheiding tussen de borstholte en de buikholte. Stoornissen van het middenrif, onder andere ten gevolge van de ziekte van Pompe, kunnen ingrijpende gevolgen hebben voor de ademhaling.
Een van de meest voorkomende afwijkingen is een gedeeltelijke of totale verlamming van het middenrif, met hoogstand van het diafragma als gevolg. Een deel van de patiënten ondervindt daar geen hinder van. Aan de andere kant van het spectrum staan de patiënten die vanwege een verlamd middenrif beademd moeten worden. De grote groep tussen beide uitersten heeft bij inspanning benauwdheidsklachten, waarvoor ze bij een longarts of cardioloog onder behandeling komen. Die denken in eerste instantie vaak niet aan het middenrif en missen daardoor nogal eens de juiste diagnose.
De kwaal kan worden opgelost door een operatie waarbij het middenrif wordt strakgetrokken, in medisch jargon ”gereefd”. De term is ontleend aan de zeilvaart. Het oppervlak van een zeil kan worden verkleind door het te reven, waarbij er plooien worden gemaakt die vervolgens worden gefixeerd. Op dezelfde wijze verkleint de chirurg het middenrif door middel van een (kijk)operatie via de borstkas. Vandaar dat de ingreep tot het terrein van de longchirurgie behoort.
Dr. Pim Welvaart ontwikkelde een nieuwe operatie, via de buikholte. Die is technisch lastiger, maar voor de patiënt veel minder belastend. Niet alleen vanwege verwijzing door huisartsen en specialisten, maar ook dankzij Google kiezen steeds meer patiënten met een verlamd middenrif voor behandeling in het door Welvaart opgerichte Diafragma Chirurgisch Centrum Tiel. Dat is geen centrum in de fysieke zin van het woord, maar vooral een kenniscentrum. De ingreep wordt uitgevoerd in een van de operatiekamers van het Ziekenhuis Rivierenland in Tiel, waaraan Welvaart is verbonden als oncologisch chirurg en longchirurg.
serie Superspecialist
Dit is het derde deel in een serie over artsen die in Nederland op hun vakgebied een pioniersrol hebben gespeeld.
Klik hier voor meer informatie over Diafragma Chirurgisch Centrum
