1. geschil

In 2005 presenteerde artsenorganisatie KNMG een richtlijn voor palliatieve sedatie. De leidraad moest helder maken onder welke voorwaarden artsen het bewustzijn van terminale patiënten mochten verlagen om zo het lijden te onderdrukken.

De richtlijn was nodig om misbruik en gepast gebruik van sedatie uit elkaar te kunnen houden. Van gepast gebruik is sprake wanneer de arts de intentie heeft het lijden te verzachten. Misbruik is aan de orde wanneer de arts opzettelijk levensbekortend wil handelen en om die reden onder het mom van pijnbestrijding naar de medicijnvoorraad grijpt.

Ruim tien jaar na de presentatie zijn de richtlijn en het thema sedatie ver weggezakt in het nieuws. Dat artsen niet om het document heen kunnen, blijkt echter duidelijk uit een zaak waarin het medisch tuchtcollege in Den Haag begin deze maand uitspraak deed. Wat blijkt: waar de richtlijn ooit moest afbakenen wat strafrechtelijk gezien niet was toegestaan, biedt deze inmiddels een handvat aan de patiënt en de familie om van de arts te eisen wat hij wél doen moet. Namelijk: voorkomen dat de patiënt lijdt, of de indruk wekken dat te doen.

De zaak draait om een hoogbejaarde patiënte die stervende is. Veel medicatie, waaronder een antibioticum, is al stopgezet, omdat verwacht wordt dat de dood weldra zal intreden. Omdat de vrouw af en toe benauwd is en pijn heeft, krijgt ze ook morfine toegediend. Dat gebeurt in de gebruikelijke startdosering van 5 milligram.

De pijnstilling gaat de patiënte niet ver genoeg. „Het is genoeg geweest”, zo tekent de arts uit haar mond op. Haar drie kinderen maken het verzoek concreet: moeder wil haar levenseinde niet bewust meemaken en tijdig in slaap worden gebracht.

De arts overlegt met zijn supervisor en legt dan uit dat hij deels tegemoet kan komen aan het verzoek. Rustgevende medicatie voorschrijven is bespreekbaar, maar voor het maximaal verlagen van het bewustzijn is het nog te vroeg. Dat mag pas wanneer er symptomen zijn van angst, verwardheid, benauwdheid of pijn die op geen enkele andere manier meer kunnen worden weggenomen, verduidelijkt hij. Daarvan is in zijn ogen nog geen sprake, aangezien de patiënte de hele nacht zonder morfine slapend heeft doorgebracht.

Bij de familie valt zijn behandelbeleid verkeerd. Boze woorden klinken; verwijten ontbreken niet. De arts houdt echter vol: zolang de patiënte nog rustig is, volstaat het om de rustgevende medicatie slechts stapsgewijs te verhogen. Twee dagen na de botsing met de familie overlijdt de vrouw.

2. uitspraak

Bij de tuchtrechter laten de nabestaanden weten niet tevreden te zijn over de arts. Moeder was toch duidelijk? Zij wilde in slaap worden gebracht. Duidelijk is in hun ogen dat de arts verwijtbaar heeft gehandeld.

Tot verbazing van de arts stelt het tuchtcollege de familie in het gelijk. Artsen moeten het begrip lijden breed interpreteren, aldus het college, en daarbij oog hebben voor de lichamelijke én de psychische aspecten. Of de vrouw lichamelijk ondraaglijk leed, was inderdaad de vraag, maar psychisch gezien was dat absoluut het geval, meent de tuchtraad. Daarvoor had de arts in de optiek van de tuchtraad te weinig oog.

Aan de uiterst belangrijke voorwaarde uit de richtlijn, namelijk dat het overlijden van een patiënt binnen twee weken wordt verwacht, was in deze zaak ook voldaan, constateert de raad. Alles bij elkaar leidt het tot een duidelijk oordeel: door niet in te gaan op patiëntes verzoek om continue en diep te worden gesedeerd schoot de arts te kort.

3. betekenis

De richtlijn palliatieve sedatie schiep klaarheid in een grijs gebied. Zij maakte duidelijk dat palliatieve sedatie geen verkapte vorm van euthanasie is, maar normaal medisch handelen. In deze zaak verbindt de tuchtraad aan dat gegeven een vergaande consequentie: als iets een normale medische handeling is, houdt dat in dat de patiënt er ook recht op heeft.

Dat de raad in de schoenen van de arts gaat staan en een inhoudelijk oordeel velt, is niet nieuw. Helder is wel dat de toezichthouder een ruime interpretatie geeft van het criterium ondraaglijk psychisch lijden. Het bij herhaling uiten van een doodswens volstaat.

Tien jaar na de richtlijn slaat de raad dus een flinke piketpaal: een verzoek om continue sedatie dat binnen de (ruime) criteria valt, moet worden gehonoreerd. Oftewel: het zelfgekozen levenseinde kan in Nederland (nog) niet worden afgedwongen. Het recht om voor het sterven buiten bewustzijn te worden gebracht inmiddels wel.