Als chirurg in het academisch ziekenhuis van Maastricht hield dr. Maurits de Brauw zich twintig jaar geleden al bezig met maagoperaties ter bestrijding van extreme vetzucht. De resultaten waren niet om over naar huis te schrijven. „In die tijd werd er nog klassiek geopereerd. Je moest een enorme snee maken door een dikke buikwand en je zag niet goed wat je deed.”

De Brauw, gespecialiseerd in kijkoperaties, begon in Limburg al met het laparoscopisch aanbrengen van maagbanden. Sinds 2010 is hij verbonden aan het Slotervaart Ziekenhuis in Amsterdam, dat een van de grootste bariatrische centra van Nederland binnen de muren heeft. Daar bekwaamde hij zich in de ingreep die nu als de gouden standaard geldt bij extreem overgewicht: de gastric bypass.

De complexe operatie wordt uitgevoerd via een laparoscoop, zodat de patiënt er maar een paar kleine littekens aan overhoudt. „Via de scoop maken we een klein maagje en leggen we twee verbindingen aan. Het is de meest uitdagende vorm van laparoscopische chirurgie. Dat trok me. En we boeken er goede resultaten mee. Met vier chirurgen doen we hier nu zo’n 1200 gastric bypasses per jaar, dus aan routine ontbreekt het ons niet. Elke beweging is bestudeerd en geprotocolleerd.”

Motivatie

Over het nut van diëten bij ernstig overwicht, in medisch jargon „morbide obesitas”, is De Brauw zeer sceptisch. „Het valt mij op dat mijn patiënten bijna allemaal heel goed kunnen afvallen, maar kenmerk van een dieet is het tijdelijke karakter. Als ze na het staken ervan weer normaal gaan eten, worden ze zwaarder dan ze ooit geweest zijn. De lichaamshormonen komen door het lijnen in de spaarstand te staan, om de verbranding af te remmen. Dat blijft zo als deze mensen hun oude eetpatroon oppakken. Hoe vroeger ze beginnen met diëten, hoe zwaarder ze uiteindelijk worden.”

Het euvel van extreem overgewicht speelt voornamelijk in de maatschappelijke onderlaag van de samenleving. Het blijft moeilijk om deze mensen het nut van een gezonde levensstijl bij te brengen. Hun omgeving maakt het voor hen bovendien lastig om na de maagoperatie blijvend sober te eten. „Mensen moeten de discipline opbrengen om zich aan de regels te houden. De operatie is een effectief hulpmiddel om af te vallen, niet minder maar ook niet meer. We selecteren daarom op basis van motivatie en wilskracht.”

Screening

De gastric bypass wordt toegepast bij mensen met een body mass index (BMI) boven de 40 of een BMI van boven de 35 in combinatie met specifieke gezondheidsproblemen door obesitas. De patiënt moet serieuze pogingen hebben ondernomen om het overgewicht te bestrijden. Bij een BMI van boven de 50 is de gastric bypass tegenwoordig de eerste behandeloptie.

Zowel de screening als de nazorg heeft plaats door een multidisciplinair team van een bariatrisch chirurg, een internist, een diëtist en een psycholoog. „Voorwaarde voor succes is de bereidheid van mensen om hun levenswijze structureel aan te passen”, verklaart De Brauw. „De praktijk heeft geleerd dat ze daar deskundige ondersteuning bij nodig hebben. Eerst gaan ze onder leiding van een diëtist hun eetpatroon normaliseren. Als de motivatie daarvoor ontbreekt, opereren we niet. Van de groep die aan de operatiecriteria voldoet, valt 25 procent af.”

Het poliklinische voortraject neemt minimaal drie maanden in beslag. De operatieve ingreep vraagt slechts anderhalf uur. Dezelfde dag mogen de patiënten alweer lopen en drinken. „Daardoor herstellen ze sneller, hebben we met onderzoek aangetoond. De meeste mensen gaan de dag na de operatie naar huis. Het belangrijkste risico is lekkage van de operatienaden. Als daarvan sprake is, weten we het binnen een dag. Het kenmerkende symptoom is niet koorts, maar een verhoogde polsslag.”

Gedurende het eerste halfjaar na de operatie, waarin het gewichtsverlies het grootst is, komt er veel haaruitval voor. Dat is een tijdelijk verschijnsel. Een risico op de langere termijn is een beklemde breuk, hoog in de buik.

Glucoseregulatie

Na het aanbrengen van de gastric bypass vliegt het gewicht bij de meeste patiënten omlaag. Ook allerlei aan vetzucht verbonden kwalen, zoals hoge bloeddruk en een hoog cholesterolgehalte, verminderen of verdwijnen. Vooral het effect op overgewichtsdiabetes is spectaculair. „Binnen drie dagen zien we al een indrukwekkende verbetering van de glucoseregulatie. We weten nog niet precies hoe dat komt. Duidelijk is wel dat we door de operatie hormonale processen veranderen.”

De opgedane ervaring pleit er volgens De Brauw voor om bij diabetes type 2 de gastric bypass eerder toe te passen. „Uit onderzoek weten we dat we 80 procent van de mensen met deze vorm van suikerziekte en een BMI van 30 kunnen genezen door deze operatie, mits we niet te lang wachten. Overgewichtsdiabetes begint met een soort insulineresistentie ten gevolge van de vetzucht. Als de alvleesklier volledig is uitgeput, heeft de gastric bypass geen zin meer. Dan krijg je hem ook daarmee niet meer aan de praat.”

Een ander effect van de gastric bypass is de tijdelijke verlaging van het hongerhormoon ghreline. Door de verandering van hun smaak gaan de patiënten bovendien meer groente eten in plaats van vette of zoete producten. „Dat komt ons heel goed uit. Vanaf de intake eten ze zes keer per dag kleine porties. Dat moeten ze ook na de operatie blijven doen.”

Individuele behandeling

Tot 2005 had België een grote voorsprong op het gebied van de bariatrische chirurgie. Intussen is de achterstand ingehaald. Nederland heeft nu zeventien centra waar bariatrische operaties worden uitgevoerd. Het centrum in het Slotervaart Ziekenhuis behoort tot de top. De afstemming tussen de centra is volgens De Brauw prima. „Veel onderzoeken doen we samen. Ook protocollen en resultaten worden uitgewisseld. Voor fundamenteel endocrinologisch onderzoek werken wij samen met het AMC. Bariatrische artsen uit de hele wereld komen kijken hoe wij de zaken in ons ziekenhuis georganiseerd hebben. Technisch doet België het ook prima, maar de voor- en nazorg en het onderzoek zijn daar minder ontwikkeld.”

De patiënten van het Amsterdamse bariatrisch centrum komen uit heel Nederland. Vaak worstelen ze al jaren met ernstig overgewicht. „Een deel kiest voor ons vanwege de nazorg. Wij doen niet zo veel met groepstherapie, maar bieden vooral individuele behandeling. Daar geven veel patiënten de voorkeur aan.”

Terwijl overgewicht in Nederland momenteel iets afneemt, groeit de groep met extreme obesitas nog steeds. De bariatrisch chirurgen van het Slotervaart Ziekenhuis zagen zich genoodzaakt de stoelen in de wachtkamer aan te passen. „Ook al onze apparatuur, zoals operatietafels en scanners, wordt geleidelijk geschikt gemaakt voor extreem dikke mensen.”

Maagband

De maagband (zie ”Ingrepen tegen vetzucht”) wordt nauwelijks meer aangebracht, vanwege vervelende complicaties, zoals ingroei in de maag of een maagafsluiting. En het succes is gering. „Zo’n band selecteert de verkeerde voeding. Het gezonde, vezelrijke voedsel blijft hangen, terwijl vet, chocola en milkshakes moeiteloos passeren. Bovendien doet deze ingreep niets met de hormonen. Na een gedeeltelijke maagverwijdering, de sleeve-gastrectomie, bestaat de kans dat de verkleinde maag toch weer uitrekt. Wij doen deze operatie uitsluitend bij extreem zware mensen, als voorbereiding voor de gastric bypass.”

Door de laatste operatie verliezen patiënten in twee jaar gemiddeld 30 procent van hun totale lichaamsgewicht. Als gevolg daarvan heeft 40 procent van de groep last van een huidoverschot. Dat probleem kan worden weggenomen door plastische chirurgie, maar lang niet alle zorgverzekeraars vergoeden die operatie. Onterecht, vindt De Brauw. „Als je a zegt, moet je ook b zeggen.”

Een deel van de geopereerde patiënten krijgt ten gevolge van de gastricbypassoperatie onduidelijke buikpijnklachten of ontwikkelt het verschijnsel dat „dumping” wordt genoemd. Na het eten van suiker of vet worden ze acuut onwel. De Brauw is niet ongelukkig met deze complicatie. „Dumping is zo’n onaangename ervaring dat het eten van ongezond voedsel meteen voorbij is. Een betere garantie voor een goed eindresultaat is er niet.”

Minibypass

Sinds twee jaar experimenteert het bariatrisch centrum in Amsterdam met de minibypass. Bij deze ingreep wordt een nieuwe maag met een inhoud van 50 cc gemaakt. Die wordt verbonden aan de dunne darm, 2 meter na het begin ervan. Deze operatie beïnvloedt vooral de voedselopname, en wordt uitsluitend uitgevoerd bij mensen met overgewichtsdiabetes. „De resultaten vergelijken we met die van een overeenkomstige patiëntengroep bij wie we de gastric bypass hebben gedaan.”

Op basis van de ervaringen die hij in de bariatrie heeft opgedaan, is de Amsterdamse chirurg van mening dat patiënten met diabetes mellitus 2 door ernstig overgewicht veel sneller verwezen zouden moeten worden voor een gastric bypass. Nog urgenter is het terugdringen van obesitas, door preventie en voorlichting. „Daarin is de overheid veel te laks. De effecten van overgewicht worden nog steeds zwaar onderschat.”

Ingrepen tegen vetzucht

Obesitas neemt wereldwijd epidemische vormen aan. Binnen Europa scoort Nederland relatief goed, maar ook in ons land hebben 1,7 miljoen mensen overgewicht. Daarvan is sprake bij een body mass index (BMI) van boven de 30. Overgewicht veroorzaakt tal van andere klachten en kwalen, zoals diabetes mellitus (type 2), gewrichtsslijtage, hoge bloeddruk, stofwisselingsstoornissen, hypercholesterolemie, slaapapneu, depressiviteit en migraine. Het aantal diabetespatiënten is gestegen tot 1,2 miljoen. Negen van de tien patiënten met suikerziekte hebben diabetes type 2, de vorm die een sterke relatie heeft met overgewicht.

Bij extreem overgewicht (MBI boven de 40) is een maagoperatie vaak het enige effectieve middel om de overtollige kilo’s kwijt te raken. Er zijn verschillende opties. Door het aanbrengen van een maagband (gastric banding) wordt de maaginhoud sterk verkleind, waardoor snel een gevoel van verzadiging optreedt. Een maagverkleining (sleeve-gastrectomie) heeft hetzelfde effect.

Door een maagomleiding (gastric bypass) wordt niet alleen de voedselinname maar ook de voedselopname beïnvloed. Bij deze ingreep, tegenwoordig via een kijkoperatie, maakt de chirurg van het bovenste deel van de maag een nieuw maagje met de omvang van een kiwi (25 cc). De dunne darm snijdt hij circa 50 centimeter na het resterende deel van de maag door, waarna hij de verkorte dunne darm aan de nieuwe maag verbindt. Het stuk darm vanuit de restmaag sluit hij 1,5 meter verderop aan. De spijsverteringssappen uit de restmaag, lever en de alvleesklier worden daardoor pas later aan het voedsel toegevoegd.

Om tekorten door de beperkte opname van voedingsstoffen te voorkomen, moeten mensen die een gastric bypass hebben gekregen blijvend extra vitaminepreparaten, ijzer en calcium innemen. Vooral de inname van extra vitamine B12 is belangrijk. Ook de opname van sommige medicijnen, waaronder antipsychotica, verandert door een gastric bypass.

Biografie

l Naam: Maurits de Brauw

l Leeftijd: 60 jaar

l Specialisme: Bariatrisch chirurg

l Promotie: In 1989 op een dissertatie over een behandeling van uitzaaiingen van darmkanker in de lever, door een combinatie van chirurgie en chemotherapie

l Instelling: Slotervaart Ziekenhuis in Amsterdam.

serie 
Superspecialist

Dit is het eerste deel in een serie over artsen die in Nederland op hun vakgebied een pioniersrol hebben gespeeld.