plaatsen een kritische kanttekening bij dit voorstel. Op 22 maart diende de regering bij de Tweede Kamer een wetsvoorstel in dat invoering van een no-claimteruggaaf in de Ziekenfondswet regelt. Per 1 januari 2005 krijgen ziekenfondsverzekerden recht op een no-claimteruggaaf van maximaal 250 euro. Verzekerden die voor minder dan dat bedrag aan zorgkosten maken, krijgen na afloop van het verzekeringsjaar het overgebleven deel uitgekeerd. De zorg voor kinderen onder de 18 jaar is van de teruggaaf uitgezonderd, evenals kraamzorg en verloskundige zorg. Huisartsenbezoek telt voor 25 procent mee in de teruggaaf. Alle overige kosten komen voor de volle honderd procent ten laste van de no-claimteruggaaf, dat wil zeggen: voorzover ze gedekt worden door de Ziekenfondswet.

Het Centraal Planbureau (CPB) heeft inmiddels becijferd dat de regeling voor de 8,3 miljoen ziekenfondsverzekerden tot een verlaging van de medische consumptie met 410 miljoen euro zal leiden en tot een vermindering van de collectieve uitgaven met bijna 1,7 miljard euro.

Kanttekening

De invoering van de no-claimteruggaaf in de gezondheidszorg wordt door velen gezien als een trouvaille, een vondst. En gegeven alle financieringsproblemen van de sector is het niet verwonderlijk dat een regeling die dergelijke besparingen oplevert, veel handen op elkaar krijgt. Een echt kritisch geluid is tot op heden dan ook achterwege gebleven. Niettemin is er wel een kanttekening te plaatsen bij deze wijziging van de Ziekenfondswet.

Gezondheidszorg is een groot goed. De waarde ervan is overduidelijk gegeven met het grote belang dat mensen hechten aan gezondheid. Waaraan gezondheid haar waarde weer ontleent, is niet zo evident. Er is geen hoger of fundamenteler goed aan te wijzen waaraan gezondheid haar goedheid ontleent. Dit betekent dat gezondheid anders dan gezondheidszorg niet instrumenteel maar intrinsiek goed is. Gezondheid is een van die goederen die goed zijn in zichzelf.

Dit gegeven heeft gevolgen voor de wijze waarop in de gezondheidszorg schaarse middelen worden verdeeld. Het fundamentele belang van gezondheid maakt dat de gezondheidszorg een eigen rechtvaardigheid kent, een rechtvaardigheid waarmee een no-claimteruggaafregeling moeilijk te rijmen is.

Rechtvaardigheid

Rechtvaardigheid is de vaardigheid om recht te doen, om eenieder het zijne te geven, om eenieder te geven wat hij of zij verdient, om toe te delen naar verdienste. Tegenwoordig wordt rechtvaardigheid niet echt meer als deugd gedefinieerd. Rechtvaardigheid is een ordenend principe, dat bepalend geacht wordt voor maatschappelijke verhoudingen. Als zodanig heeft het een januskop, met een conservatief en een progressief gezicht, die zich beide in zowel het recht als de sociale en politieke ethiek tonen.

Zo heeft het recht enerzijds tot taak de bestaande orde te handhaven en het maatschappelijk verkeer soepel te laten verlopen. Zowel strafrechtelijke als civielrechtelijke procedures zijn hierop ingesteld. Anderzijds produceren wetgevers en rechters nieuw recht om anomalieën in het bestaande systeem weg te werken.

Anders dan vaak wordt gedacht staan beide ’gezichten’ niet met elkaar op gespannen voet. Beide dienen immers een goed doel. Conservatieve rechtvaardigheid veronderstelt dat iedereen baat heeft bij stabiele maatschappelijke verhoudingen. Progressieve rechtvaardigheid, ook wel distributieve rechtvaardigheid genoemd, vult dit goede doel aan met een ander goed doel, doordat het de onvolkomenheden van de bestaande orde probeert weg te nemen om deze eerlijker te doen zijn.

Zeldzaam

De geschiedenis van het denken heeft twee noties van distributieve rechtvaardigheid voortgebracht, en deze staan wel met elkaar op gespannen voet. Het begrip ”verdienste” kan namelijk verschillende betekenissen hebben. In de wereld van de sport of de wetenschap heeft het de betekenis van merite. Er is één gouden medaille en die wordt gegeven aan de atleet die op een bepaald onderdeel de beste prestatie heeft geleverd.

In de gezondheidszorg ligt het anders. Ook degene die bewust gezondheidsrisico’s heeft genomen, ontvangt de hulp die hij of zij nodig heeft. Zelfs de onverzekerde met een gezondheidsprobleem wordt medisch noodzakelijke zorg niet onthouden. Welbeschouwd is voor het doen ontstaan van een recht op gezondheidszorg niet meer nodig dan een medisch probleem. Het wordt dan ook niet geaccepteerd wanneer er andere criteria dan medische worden gehanteerd bij de allocatie van gezondheidszorg.

Met andere woorden: de gezondheidszorg is een van die zeldzame sferen waarin de lusten niet op basis van merite maar op basis van behoefte verdeeld worden, hetgeen -nogmaals- uiteindelijk terug te voeren is op de intrinsieke goedheid van gezondheid. Een no-claimteruggaafregeling is niet onrechtvaardig in die zin dat er aan de verstrekkingskant van de gezondheidszorg niet langer louter en alleen op basis van behoefte verdeeld wordt. De schoen wringt ergens anders.

Solidariteit

Aan verdelingssystemen die behoefte als grondslag hebben, is eigen dat ze alleen maar gedragen kunnen worden door solidariteit. Aan de premiekant, aan de kant van de verdeling van de lasten, heeft het Nederlandse stelsel van gezondheidszorg zich tot op heden gekenmerkt door een groot aantal solidariteitselementen.

Naast elementen van inkomenssolidariteit (de solidariteit van draagkrachtigen met minder draagkrachtigen) en risicosolidariteit (de solidariteit waarbij de premies niet worden gedifferentieerd naar elementen van risico, zoals leeftijd, gezinsomvang en geslacht dat zijn voor ziektekostenverzekeraars) kent de ziektekostenverzekering een element van kanssolidariteit. Net als iedere andere verzekering brengt de ziektekostenverzekering mensen met onbekende risico’s bijeen en worden de kosten van al die verzekerden hoofdelijk omgeslagen. Op deze wijze leidt ziekenfondsverzekering tot een herverdeling van de lasten tussen personen die daadwerkelijk medische zorg nodig hebben en mensen voor wie dat niet geldt.

Een no-claimteruggaaf doet afbreuk aan deze voor de ziektekostenverzekering zeer wezenlijke vorm van solidariteit. De regeling tast de solidariteit van de gezonde mens met de zieke aan.

Andere orde

Gezondheid is wat anders dan automobiliteit. Allereerst is de waarde van gezondheid van een geheel andere orde. Voor het doen ontstaan van een recht op gezondheidszorg is dan ook niet meer nodig dan gezondheidsschade; blikschade levert niet automatisch een vergelijkbaar recht op. In de tweede plaats geldt schadevrij rijden als verdienstelijk, wat van het hebben van een goede gezondheid maar tot op zekere hoogte kan worden gezegd. Voor autoverzekeraars heeft het daarom zin om automobilisten aan de premiekant te belonen: de no-claimteruggaaf zet immers aan tot voorzichtig rijden. Voorzover een slechte gezondheid niet het gevolg is van een welbewust gekozen leefstijl, staat een ziektekostenverzekeraar met lege handen; voorzover dat wel het geval is, heeft hij sturingsmogelijkheden. Dat ziekenfondsverzekerden tot een gezonde leefstijl te bewegen zijn door het niet-bezoeken van medische hulpverleners te belonen, is evenwel niet erg waarschijnlijk.

De auteurs zijn als hoofddocent respectievelijk docent gezondheidsrecht verbonden aan het Erasmus Medisch Centrum van de Erasmus Universiteit Rotterdam.