De Arbeidsinspectie deed onderzoek naar het incident en concludeert dat de vrouw onvoldoende was opgeleid voor haar werk. Ze zat soms met vijf gedetineerden in een lokaal met gereedschap en er was nauwelijks zicht op wat zich in het lokaal afspeelde doordat ramen waren dichtgeplakt.

Op 29 januari 2003 viel de toen 29-jarige B.M. de medewerkster van de afdeling scholing en vorming van de gevangenis aan met een hamer en beitel. In de ruimte waren geen bewakers aanwezig.

M. was een jaar eerder veroordeeld tot anderhalf jaar celstraf en tbs voor poging tot doodslag op zijn vader. De man had zijn gevangenisstraf erop zitten en zat opgesloten in De Marwei in afwachting van een plaats in een tbs-kliniek.

Eerder onderzoek van de rijksrecherche had uitgewezen dat het incident in De Marwei niet te wijten was aan menselijk falen en evenmin aan de bestaande procedures. Het gedrag van M. was volgens de rijksrecherche niet voorzienbaar.

De Arbeidsinspectie eist dat het ministerie van Justitie met maatregelen komt om de kans op agressie en geweld in de toekomst te verkleinen. Zo moet er bij het werken met gewelddadige of onvoorspelbare gevangenen altijd voldoende personeel aanwezig zijn. Bij activiteiten op de afdeling BIBA (Beveiligde Individuele Begeleiding Afdeling), waar het slachtoffer is doodgestoken, moet goed visueel contact met andere ruimten zijn. Ook moeten medewerkers beter opgeleid worden en voorlichting krijgen over de risico’s bij de omgang met gedetineerden.

Het ministerie van Justitie deelt de conclusie van de Arbeidsinspectie niet. „Ook al was alles perfect georganiseerd, dan hadden we dit nog niet kunnen voorkomen”, aldus een woordvoerder. Het ministerie heeft wel maatregelen genomen naar aanleiding van het incident. „Wij hebben alle maatregelen die we van de Arbeidsinspectie moeten nemen, al doorgevoerd of in gang gezet.”

Locatiedirecteur J. de Jong van De Marwei wil niet reageren op het rapport van de Arbeidsinspectie.