Dolmatov had in Nederland politiek asiel aangevraagd, maar zijn aanvraag was afgewezen. Hij vreesde dat hij in Rusland zou worden vervolgd. De Inspectie Veiligheid en Justitie stelt dat Dolmatov ten onrechte in vreemdelingenbewaring is gesteld omdat zijn advocaat op tijd beroep had aangetekend tegen de afwijzing van de asielaanvraag. De Immigratie- en Naturalisatiedienst IND heeft dat niet goed verwerkt in het computersysteem.

In een arrestantencomplex in Dordrecht deed Dolmatov al een eerste zelfmoordpoging, maar toen is ten onrechte geen arts ingeschakeld. Ook nadat de Rus was overgebracht naar een detentiecentrum in Rotterdam schoot de medische zorg tekort. Twee verpleegkundigen hadden bij het inschatten van de zelfmoordneigingen van Dolmatov een arts erbij moeten halen. De Inspectie voor de Gezondheidszorg legt het optreden van de verpleegkundigen aan de tuchtrechter voor. De verpleegkundige die nog in het detentiecentrum werkt, doet dat onder toezicht.

De Inspectie Veiligheid en Justitie stelt daarnaast dat het de vraag is of zorgvuldiger handelen tot een andere afloop zou hebben geleid. Die vraag valt niet te beantwoorden, aldus de Inspectie. De inspectie ziet geen aanleiding voor verder strafrechtelijk onderzoek.

In een persconferentie zei het hoofd van de Inspectie, Gertjan Bos, dat niet alleen functionarissen onzorgvuldig hebben gehandeld, maar dat ook de gang van zaken te veel afhankelijk is van systemen, procedures en formulieren en dat de overdracht tussen functionarissen kwetsbaar is.

Reacties

Joël Voordewind, Tweede Kamerlid voor de ChristenUnie: „Het schokt mij om te vernemen dat de Nederlandse overheid vrijwel op alle fronten cruciale fouten heeft gemaakt. Dat geldt voor de verantwoordelijke instanties, het falen van het computersysteem INDIGO, alsook de persoonlijke fouten van verpleegsters. Dolmatov zat onterecht in de vreemdelingendetentie, kreeg te horen dat hij zou worden uitgezet, kreeg te laat en onvoldoende medische hulp terwijl zijn suïcidale neigingen bekend waren en de benodigde rechtshulp werd hem ontzegd. Hierdoor zal voor altijd de vraag blijven bestaan: ‘Had zijn dood voorkomen kunnen worden?’ De staatssecretaris heeft laten weten alle aanbevelingen van de inspectie over te nemen en volledig politieke verantwoordelijkheid op zich te nemen. Dit zal in de Tweede Kamer moeten gebeuren.”

Gerard Schouw, Tweede Kamerlid van D66: „Hoe dit heeft kunnen gebeuren is mij een raadsel en is diep tragisch. Staatssecretaris Teeven moet zo snel mogelijk verantwoording afleggen in de Kamer. Het debat hierover moet zo snel mogelijk, volgende week, plaatsvinden.”

Een onafhankelijke commissie moet ingesteld worden om de vreemdelingenketen door te lichten. „Er zijn ontelbare fouten gemaakt. De Nederlandse overheid heeft onzorgvuldig gehandeld. Er zijn niet alleen menselijke fouten gemaakt, maar ook systeemfouten. De vreemdelingenketen heeft gefaald, dit mag nooit meer voorkomen.”

Sharon Gesthuizen, Tweede Kamerlid voor de SP: „Dit is echt om te huilen. Dit is heel erg. Ik ga dinsdag een debat aanvragen. Het is goed dat het boven water is gekomen. Als er bij de IND iets misgaat, gaat het ook goed mis. Ik moet nadenken over wat er met de staatssecretaris moet gebeuren. Hopelijk gaat hij komend weekeinde bij zichzelf te rade.”

Linda Voortman, Tweede Kamerlid van GroenLinks: „Dit is zeer, zeer ernstig. Dolmatov is onterecht opgesloten en op cruciale momenten is hem rechtsbijstand en medische bijstand onthouden. Dat zijn basiszaken waar ieder mens recht op heeft. Dit is een beschamende vertoning die alle grenzen van beschaving te buiten gaat. Ik wil dat staatssecretaris Teeven volgende week in de Kamer verantwoording aflegt over de fouten die zijn gemaakt.”

VluchtelingenWerk: „Het is ronduit schokkend dat er in één zaak zoveel fouten gemaakt zijn. Dat kan niet. Het gaat hier om mensenlevens. Er moet echt prioriteit worden gegeven om dit in orde te maken. Dit soort fouten mag in de toekomst niet meer voorkomen. Staatssecretaris Teeven heeft aangekondigd alle aanbevelingen van de Inspectie Veiligheid en Justitie onverkort over te nemen. Het is goed dat Teeven al enkele stappen genomen heeft en de kritiek uit het rapport serieus neemt, maar het is nog te vroeg om te zeggen of dit afdoende is.”