Toen ik mij een jaar of vijftien geleden voorbereidde op een gastcollege voor verpleegkundestudenten van de CHE (toen: hogeschool De Vijverberg) over medische technologie en verpleegkundige zorg, stuitte ik op een artikel van de IC-verpleegkundige Harry Topman. Hij beschreef daarin hoe verpleegkundigen zich kunnen voelen als medisch specialisten, maar niet kunnen besluiten tot een abstinerend beleid terwijl het eigenlijk duidelijk is dat de patiënt medisch gezien opgegeven moet worden. Het is een welhaast paradigmatisch -en misschien ook wel een beetje stereotype- voorbeeld van spanning die kan bestaan tussen inzet van technieken met de beste bedoelingen en het verlenen van voor de hulpvrager optimale zorg.

Dit uitgesproken voorbeeld illustreert een spanning die niet voorbehouden is aan medici en verpleegkundigen, maar die voorkomt in elke hulpverleningspraktijk. Een spanning die structureel is verbonden met onderling samenhangende opvattingen over techniek, professie en ethiek, die tezamen uitdrukking geven aan bepaalde kenmerken van onze cultuur. Wil ethiek van de zorg behulpzaam zijn bij een vruchtbare hantering van die spanning, dan kan zij niet heen om een bezinning op techniek, professie en ethiek in de context van hulpverlening, en op de vorming van de professional.

Daarbij wil ik bij voorbaat uitdrukkelijk stellen dat ik met techniek niet alleen de zogenaamde ’harde’ techniek van voorwerpen, pillen en apparaten bedoel, maar ook professionele methoden en technieken die in de GGZ, het welzijnswerk en in sociaal-juridische hulpverlening worden gebruikt.

Cultuur en techniek
Techniek staat niet op zichzelf, maar is door en door een cultuurverschijnsel. Cultuur geeft gestalte aan de wijze waarop groepen mensen en samenlevingen antwoord geven op de ervaring van kwetsbaarheid en sterfelijkheid en op de zich altijd weer opdringende vraag naar de zin en betekenis van het bestaan. Cultuur geeft altijd ook uitdrukking aan het streven de realiteit van ziekte, lijden en dood in het menselijk bestaan te duiden en die zo goed mogelijk het hoofd te bieden.

In het moderne mensbeeld en levensgevoel bestaat hoogstens nog een zeer vaag perspectief op een leven dat uitgaat boven het aardse bestaan op zichzelf. Het concrete bestaan hier en nu en de eigen ervaring en behoeftebevrediging krijgen alle aandacht.

Maar dit betekent ook dat de mens zijn kwetsbaarheid, vergankelijkheid en sterfelijkheid, het probleem van het kwaad en van schuld, tegemoettreedt met -zo veel mogelijk- wetenschappelijk gefundeerde therapeutische technieken. En deze technieken zijn in handen van de professionals in zorg en welzijn, die ervoor zijn opgeleid om daarmee klachten en problemen van hulpvragers te behandelen.

Hier ligt een diepe culturele achtergrond voor het verschijnsel dat het in onze samenleving zo moeilijk blijkt om op een andere manier om te gaan met de menselijke kwetsbaarheid en allerlei vormen van lijden dan met behulp van professionele technische, zo men wil therapeutische beheersing. Ik herhaal: Dit heeft veel goede mogelijkheden voortgebracht om lijden te verlichten. Maar ook structurele problemen in de diverse vormen van hulpverlening. In de mate dat professioneel handelen slechts een toepassing is van algeméne kennis en vaardigheden zal geen adequate hulpverlening geboden worden.

Wat betekent het bovenstaande voor de opvatting van professionaliteit en voor de plaats en rol van techniek en ethiek in de professionele hulpverlening? Op deze vragen ga ik in op basis van het model voor hulpverleningspraktijken dat door het Prof. Lindeboom Instituut is ontwikkeld. De presentatie van het model zelf laat ik nu achterwege.

Ethiek en techniek
Kenmerkend voor hulpverleningspraktijken als samenhangend geheel van menselijk handelen is in eerste instantie hun gerichtheid op herstel van de opgetreden nood en dus een gerichtheid op het welzijn van de ander als intrinsiek waardevol. Dit betekent dat zulke praktijken ethisch zijn gekwalificeerd. Professionaliteit is dan ook primair verbonden met deze ethische gerichtheid op het welzijn van de ander, en niet met speciale kennis en vaardigheden.

Voor hulpverleningspraktijken is (een vorm van) techniek constitutief; ze bestaan niet zonder vormen van techniek (waaronder hier dus ook sociale technieken en methodieken begrepen worden). Techniek en zorg dienen in de context van hulp- en zorgverleningspraktijken dan ook niet tegenover elkaar gesteld te worden. Recente studies tonen prachtig aan hoezeer technieken ingevoegd zijn en deel uitmaken van zorgverlening. Maar als dan geconstateerd wordt dat het spreken over technologisering niets verheldert, omdat zorg en techniek geen tegenstellingen zijn, dan wordt toch iets over het hoofd gezien. En dat is dat zorg, in de zin van ethisch gekwalificeerde praktijk, en techniek wel degelijk twee verschillende logica’s vertegenwoordigen.

Bij techniek is dat de eerdergenoemde instrumentele rationaliteit, bij zorg een persoonlijke betrokkenheid op het welzijn van de ander. In de context van een hulpverleningspraktijk behoeven ze geen tegenstelling te zijn, maar is het de bedoeling dat de logica van de techniek zich schikt naar de logica van de zorg. Maar de eerdergenoemde culturele gefixeerdheid op technische beheersing maakt dat de balans tussen dienstbaarheid van en beheersing door techniek soms doorslaat naar het laatste. De mens kan dan worden tot een gevangene of slachtoffer van de technische mogelijkheden.

Vanuit dit model kan ook duidelijk gemaakt worden wat het probleem is met het benaderen van hulpverlening als primair een vorm van dienstverlening in economische zin. Weliswaar geldt het economische principe van doelmatigheid ook voor de hulpverlening. Maar wanneer de hulpverlening in de eerste plaats als een economische activiteit wordt gezien, komt doelmatigheid in economische zin centraal te staan, en daarmee ook het economische resultaat van de dienstverlening.

De andere aspecten, zoals het sociale, het juridische en het ethische, worden dan randvoorwaarden, die zo worden ingevuld dat ze het economisch proces optimaliseren. De zorg of hulp wordt dan suboptimaal.

Vraagsturing
In dit verband een enkele woord over ”vraagsturing”. Dit begrip staat sterk in de belangstelling en heeft in de nieuwe AWBZ in zekere zin een wettelijke basis gekregen. In algemene zin wordt ermee bedoeld dat de vragen en wensen van de gebruikers van voorzieningen in zorg en welzijn uitgangspunt van handelen moeten zijn. Dit geldt op zowel macro-, meso- als microniveau. Maar op mesoniveau -dit wil zeggen op instellingsniveau- lijkt het streven naar vraaggestuurde zorg te leiden tot overeenkomsten tussen instellingsmanagers, cliënten en verzekeraars over de omschrijving van hulpverlenings- of zorgproducten, prijs en kwaliteit. De hulpverleningsprofessies worden ertussenuit gehaald.

Hulpverlening wordt gedefinieerd als een product, het proces dus als een productieproces, dat in functionele stappen wordt opgedeeld ten einde het goed beheersbaar te maken, om zo ook de kosten te kunnen beheersen. Wat betekent dit? Kort en kernachtig gezegd: Een eenzijdig economische invulling van het begrip ’vraaggestuurd’ op instellingsniveau leidt tot een frustratie van vraaggestuurde hulp op hulpvragersniveau. Een ethische bezinning op zorg en welzijn kan dan ook niet heen om een bezinning op de verhouding van het microniveau tot het meso- en het macroniveau.

Ik constateer nu een paradox. Aan de ene kant wordt al jaren onderkend dat het professionele handelen niet adequaat beschreven kan worden als het toepassen van wetenschappelijke kennis, oftewel als toegepaste wetenschap. En toch zien we in de sectoren van zorg en welzijn een tendens van versterking van die achterhaalde opvatting van professioneel handelen. Hoe komt dat?

De gerichtheid van onze cultuur op welvaart en welbevinden en de ideologie van beheersing door markt en techniek zijn hier hoofdelementen. Weliswaar is in het postmoderne leefklimaat de waarheidspretentie van de moderne wetenschap verlaten. Maar de behoefte aan technische beheersing is gebleven, met name op het gebied van de levensomstandigheden en belevingen van het individu. Maar juist het ideologisch streven naar heerschappij over leven en wereld leidt tot de ervaring van afwezigheid van heil, heling, die weer de ontwikkelingen in zorg en welzijn onbeheersbaar maakt. Namelijk door het zoeken naar compensatie.

Regulatieve zijde
Met deze laatste opmerkingen ben ik aangeland bij wat hierboven als kenmerk is genoemd van hulpverleningspraktijken. Namelijk dat iedere concrete praktijkbeoefening altijd mede wordt gestuurd door al dan niet geëxpliciteerde, levensbeschouwelijk bepaalde opvattingen over leven, lijden, relaties, zinervaring, rol van de praktijk daarin et cetera. Er bestaat dan ook geen instelling zonder een mede levensbeschouwelijk bepaalde identiteit. Het niet bespreekbaar maken van de eigen identiteit betekent dat een instelling hierover niet helder is jegens haar medewerkers en de zorggebruikers, wat als een manco moet worden aangemerkt. De in de identiteit besloten levensbeschouwelijke noties sturen ook mede het morele handelen.

Een deelonderzoek van ons lectoraat/onze kenniskring zal zich richten op de vraag op welke wijze de levensbeschouwelijke identiteit van instellingen doorwerkt in hun ethische beleid en in het ethische handelen van beroepsbeoefenaars. Dit vereist van de praktijkbeoefenaar dat deze zich bewust is van eigen levensbeschouwelijke uitgangspunten, om daarmee in de hulpverlening goed om te gaan.

Tegen bovenstaande achtergrond willen we in ons lectoraat de morele vorming van de (toekomstige) beroepsbeoefenaar centraal stellen. Dit wil ik bespreken aan de hand van de beide begrippen waaruit de term morele vorming bestaat: moreel (en als synoniem, ethisch) en vorming.

Ethiek van de zorg
Eerst heel kort over ethiek. Ik versta onder ethiek de systematische bezinning op het verantwoord handelen. Het handelen kan vanuit verschillende perspectieven bestudeerd en beoordeeld worden. Wie handelt, wat doet die persoon, hoe -dat wil zeggen: met welke middelen- doet hij het, in welke situatie, op welk moment, met welke oogmerk en met welke gevolgen op korte en langere termijn? Wij vatten ter wille van de inzichtelijkheid deze diversiteit van perspectieven op het handelen samen in drie vragen:

a) Wie handelt, wat voor persoon is dat?

b) Wat doet die persoon, hoe en met welke middelen? Hierin staat dus het handelen, of breder, de rol die de persoon vervult centraal;

c) Waarop is het handelen gericht, op welke gevolgen, op de realisering van welke waarden? Deze vraag hangt weer samen met de vraag naar de situatie of de context waarin wordt gehandeld.

In de bezinning op de vraag hoe men kan vaststellen welk handelen verantwoord is, kan men primair uitgaan van een van bovengenoemde perspectieven op het handelen. Dit leidt dan tot verschillende (families van) normatieve theorieën. Het persoonsperspectief hangt samen met de deugdenethiek, waarin de deugden van de handelende persoon een belangrijke plaats hebben, bijvoorbeeld zorgzaamheid, rechtvaardigheid, betrokkenheid, betrouwbaarheid.

Met het handelings- of rolperspectief is vooral de plichtethiek verbonden, die stelt dat het handelen moet overeenstemmen met gegeven plichten of geboden.

Het contextperspectief is vooral verbonden met de doelethiek of het consequentialisme.

Een volwaardige ethiek voor de zorgverlening behoeft mijns inziens de drie invalshoeken en drie ethische benaderingen samen. Vanuit de drie perspectieven dient het handelen verantwoord te kunnen worden. Deze geïntegreerde benadering zou ik dan ook een vorm van verantwoordelijkheidsethiek willen noemen. De samenhang ligt in het verantwoord handelen. In een dergelijke verantwoordelijkheidsethiek, met zorg als centraal ethisch principe, zien wij mogelijkheden voor een goede ethiek van de zorg.

Morele vorming zal in onze visie dan ook deze vormen van ethiekbeoefening als uitgangspunt nemen. Waarbij ook de verbinding met de levensbeschouwelijke noties die mede bepalen wat als welzijn en als goede zorg wordt gezien, aan de orde gesteld zullen worden (zie boven).

Vorming
Een praktijkbeoefening zoals in deze bijdrage voorgesteld, vraagt veel van de professional. Hij moet niet alleen de kennis, technieken en methoden van zijn vak of ten minste specialisatie beheersen en de ontwikkelingen daarin volgen. Ook aan allerlei andere normen, waaronder ethische, moet worden voldaan, zoals gezegd. In de praktijkbeoefening wordt de hele mens aangesproken, zij het niet alle facetten even direct, en in de hulpverlening komt ook de hele mens mee.

Professionele kennis en vaardigheden en soms de ervaring van een tekort daaraan, emoties van compassie, soms van weerzin, gevoelens van macht of van machteloosheid, morele verontwaardiging en morele idealen et cetera kunnen voorkomen en moeten gehanteerd en zo mogelijk vruchtbaar gemaakt worden voor de zorg.

Het moge duidelijk zijn dat morele vorming meer moet zijn dan het overdragen van ethische opvattingen en theorieën. Het gaat ook om de vorming van de (toekomstige) hulpverlener als persoon. Hiermee zijn we bij de onderwijspraktijk gekomen.

Het behoort ook tot onze taak om te trachten die bezinning op onderwijs voor wat betreft morele vorming een stapje verder te brengen. Op dit terrein, dat niet ons primaire aandachtsgebied is, verwachten we constructief samen te werken met het lectoraat onderwijs en identiteit van collega Bram de Muynck, gevestigd aan de Driestar. Hier wil ik slechts kort enkele kernpunten aangeven die mijns inziens op een of andere wijze in een nader uitgewerkte visie een plaats zullen moeten krijgen.

Als vertrekpunt neem ik de studie van G. van Ek van de wijsheidsliteratuur in de Bijbel, dat wil zeggen de bijbelboeken Job, Spreuken, Prediker. Daarin is ook aandacht voor het didactische proces, dat men ook toen als niet-onproblematisch ervoer. Wijsheid is in die boeken niet zozeer theoretische kennis als wel praktische levenswijsheid, waarvan de „vreze des Heeren”, de liefdevolle eerbied voor God, het uitgangspunt is (Spreuken 1:7, 9:10).

Op basis van zijn studie onderscheidt Van Ek in de vorming van de mens drie hoofdelementen, te weten traditie, ervaring en openbaring. In aansluiting bij dit vormingsmodel wil ik kort ingaan op morele vorming, en de genoemde elementen in verband brengen met de drie ethische perspectieven die in de hierboven genoemde verantwoordelijkheidsethiek een rol vervullen. Deze uitwerking van het model komt geheel voor mijn rekening.

Traditie
In het onderwijs, de vorming van de Israëliet tot een wijs mens, speelt allereerst de traditie een belangrijke rol (zie bijvoorbeeld Job 15:17-19). De wijsheid van vroegere generaties moet overgedragen worden op de nieuwe generaties. Vorming is hier allereerst kennisoverdracht.

Overgebracht naar de morele vorming van toekomstige beroepsbeoefenaars aan onze opleidingen, kan hier gewezen worden op de levensbeschouwelijke traditie. Er is in de loop van de eeuwen in de christelijke traditie, en zeker ook in de gereformeerde traditie, veel nagedacht over onderwijs en opvoeding en over de betekenis van het christelijk geloof daarvoor.

Bij traditie kunnen we ook denken aan de traditie van zorgverlening, en in het bijzonder ook die van christelijke zorgverlening. Ons praktijkbegrip gaat er al van uit dat de traditie waardevolle inzichten en ervaringen aandraagt, overigens zonder gangbare praktijken bij voorbaat als maatstaf te zien. Tot die traditie behoren dan ook de algemeen aanvaarde regels der kunst, waaronder bijvoorbeeld beroepscodes.

Het ethische perspectief dat bij deze inbreng in de vorming dan ook het meeste aan bod zal komen, is het rolperspectief, het perspectief van de (beroeps)plichtethiek.

De tweede manier waarop het didactische proces zich voltrekt, is de ervaring (vgl. Spreuken 24:30-34). Het verwerven van wijsheid en kennis die nodig is voor het goede leven, houdt een verwerkingsproces in waarbij de leerling actief is betrokken. Vertaald in termen van hedendaagse onderwijskundige inzichten: Leren, en zeker het competentieleren, is ook een proces waarvan de leerling zelf het subject is. Het is iets dat de student zelf moet doen.

Hierbij staat van de ethische perspectieven het contextperspectief op de voorgrond. Het verwerven van competenties is bedoeld om mensen in staat te stellen bepaalde problemen te hanteren, zo mogelijk op te lossen. Het heeft dus een zekere doelgerichtheid.

De derde wijze waarop mensen in wijsheid groeien is, zoals Van Ek het noemt: speciale revelatie. Een bijzondere openbaring, een bijzonder spreken van God. Dit kan plaatsvinden door middel van een ingeving of visoen. Maar ook bepaalde gebeurtenissen, zoals ziekten, kunnen een bijzonder spreken van God inhouden (zie bijvoorbeeld Job 33:14-22).

Als ik dit overzet naar onze situatie, denk ik dat het hier vooral gaat om Gods spreken en Gods leiding door Zijn Woord en Geest, die op allerlei manieren kan plaatsvinden. Ook in onze beroepsuitoefening hebben we niet genoeg aan de tradities en aan onze eigen praktijkervaring. Een voluit christelijke beroepsuitoefening kan niet zonder een persoonlijk leven uit Gods Woord en zonder de hulp en de leiding van Zijn Geest.

Juist wanneer we onze identiteit, ook onze professionele identiteit, vinden in de geloofsverbinding met Jezus Christus, hoeven we die niet meer te vinden in onze professionele competenties. In dat geloof kunnen we ook in onze beroepsuitoefening bevrijd worden van het streven naar macht of naar erkenning of verdringing van onze eigen angsten, waarvan onze professionele vaardigheden ook een voertuig kunnen zijn. Dan kunnen onze professionele technieken ontdaan worden van hun valse pretenties en dienstbaar worden gemaakt aan een hulpverlening die is gericht op het bevorderen van het goede leven, voorzover dat mogelijk is in deze gebroken en vaak ontspoorde wereld.

Kortom, in de morele vorming van toekomstige beroepsbeoefenaars waaraan wij een bijdrage hopen te leveren, dienen ten minste drie typen bijdragen aan de orde te komen. Dit zijn (levensbeschouwelijke en professionele) traditie, eigen ervaring en verwerking daarvan, en de leiding van God in het geloof door Zijn Woord en Geest.

Met een dergelijke morele vorming moet de beroepsbeoefenaar in staat zijn professionele zorg of hulp te bieden waarin de beschikbare technieken en methodieken staan onder de beheersing van de bestemming van de praktijk, verantwoord worden ingezet en derhalve dienstbaar zijn aan het welzijn van de medemens die vraagt om hulp.

Deze bijdrage is een ingekorte versie van de rede waarmee de auteur op 19 september zijn ambt als lector ethiek van de zorg aanvaardde. De auteur is op deze post benoemd door de Christelijke Hogeschool Ede, in samenwerking met de Gereformeerde Hogeschool te Zwolle en de Driestar te Gouda.