Robert W. Bolderman, cardioloog in het academisch ziekenhuis Maastricht, weet daar alles van. De afgelopen jaren deed hij onderzoek naar vermindering van de bijwerkingen van amiodaron. Eind vorige maand promoveerde hij hierop aan de Universiteit Maastricht.

Amiodaron (Cordarone) is wereldwijd het meest gebruikte middel tegen atrium- of boezemfibrilleren. Er zijn ook enkele andere medicamenten beschikbaar. Als deze niet of niet meer voldoende helpen, komt amiodaron in beeld.

Aanvankelijk werd het in 1967 als geneesmiddel tegen angina pectoris toegepast. Omdat het ook bleek te werken tegen atriumfibrilleren wordt het sinds 1969 ook daartegen voorgeschreven. Intussen slikken in Nederland meer dan 30.000 patiënten amiodaron tegen atriumfibrilleren.

Het medicament heeft helaas nogal wat pittige bijwerkingen. Veel voorkomend zijn schildklierfunctiestoornissen (hypo- en hyperthyreoïdie), long- en leverafwijkingen, overgevoeligheid voor ultraviolet licht op de huid (fotosensibiliteit), oogafwijkingen en perifere zenuwproblemen (neuromyopathie).

Sinds 2009 is er een nieuw middel tegen atriumfibrilleren op de markt: dronedaron (Multaq). Hoewel dat minder schadelijke bijwerkingen heeft, is uit een aantal studies gebleken dat het helaas beduidend minder effectief is dan amiodaron en bovendien veel duurder. De werkzame concentratie van dronedaron in het lichaam is binnen een tot twee dagen met de helft afgenomen. Bij amiodaron is dat 30 tot 55 dagen. In tegenstelling tot amiodaron heeft dronedaron als belangrijkste bijwerking maag-darmproblemen.

Wanneer medicijnen tegen atriumfibrillatie niet meer helpen is een uiterste redmiddel onderbreking van het onregelmatige boezemritme met radiofrequentie-energie (radiofrequente katheterablatie, rfca). Via de liesader wordt dan een katheter naar het atrium geleid. Op de punt van de katheter zit een kleine elektrode waarmee de prikkelgeleiding in het atrium kan worden onderbroken.

Bolderman heeft onderzocht of de behandeling van atriumfibrilleren te verbeteren is door amiodaron rechtstreeks in het hart toe te dienen. Dit vanuit de gedachte dat lokale toediening in het hart voor hogere plaatselijke concentraties zorgt en voor lagere gehaltes in de rest van het lichaam, waardoor de schadelijke bijwerkingen aanzienlijk worden verminderd.

„Bij openhartoperaties wordt vaak een biologisch afbreekbare hydrogel in het hartzakje ingebracht om bloedingen en verklevingen tegen te gaan. Omdat bij een hartoperatie nogal eens atriumfibrillatie ontstaat, wordt aan deze hydrogel amiodaron toegevoegd om atriumfibrillatie tegen te gaan. Met deze combinatie vang je dus drie vliegen in één klap: tegen bloedingen, tegen verklevingen en tegen atriumfibrillatie.”

Deze behandelmethode wordt al op grote schaal toegepast. „Maar nog altijd mét bijwerkingen – zij het minder dan met amiodaron die als gewone pil wordt geslikt. Vandaar dat ik op zoek ben gegaan naar een methode om bij atriumfibrillatie die niet ontstaat na een hartoperatie, amiodaron rechtstreeks in het hartzakje te spuiten. Dat is gelukt.”

Vervolgens zocht Bolderman naar een methode om amiodaron direct met een soort pleister op de rechterboezem van het hart te plakken, de plaats waar het atriumfibrilleren ontstaat.

Dat heeft hij beproefd op geiten. Samen met fabrikant DSM heeft hij daarvoor een patch ontwikkeld met twee lagen. Onder de polylactide afdeklaag van de patch is een op polyethyleenglycol gebaseerde matrix met amiodaron aangebracht die vervolgens op de rechterhartboezem van het geitenhart wordt geplakt. Bolderman heeft dat via een kijkoperatie gedaan. „De bijwerkingen van amiodaron konden daardoor aanzienlijk worden teruggebracht. Dit vormt de opstap naar de toepassing ervan in de klinische praktijk”, zegt hij. „In Israël wordt het al gedaan en binnenkort start mijn promotor, prof. dr. J. G. Maessen, er in Maastricht ook mee.”

Boezemfibrilleren: elektrische chaos in het hart

Het hart is een holle spier met vier holtes. De twee bovenste holtes zijn de boezems (atria), de twee onderste de kamers (ventrikels). In de twee hartboezems stroomt het bloed binnen uit respectievelijk de longen en de rest van het lichaam. Een elektrische prikkel vanuit de sinusknoop, een zenuwcentrum gelegen in de wand van de rechterboezem, zorgt ervoor dat de linker- en de rechterhartboezem precies op tijd samenknijpen en het bloed doorsluizen naar de twee hartkamers.

Bij boezemfibrilleren ontbreekt deze onderlinge afstemming. Kleine kringstroompjes werken onafhankelijk van de sinusknoop en veroorzaken een elektrische chaos.

Ook de hartkamers ondervinden hiervan de gevolgen. Het snelle boezemritme wordt via een tweede zenuwcentrum op de grens van boezems en kamers, de atrio-ventriculaire knoop (AV-knoop), gedeeltelijk doorgegeven aan de hartkamers. Dat resulteert in een onregelmatige, versnelde hartslag. Soms zakt het ritme terug tot onder het normale niveau, om daarna weer te stijgen.

Dat alles heeft uiteraard ook gevolgen voor de bloedcirculatie. De pompfunctie van het hart is niet meer optimaal. De klachten bij atriumfibrilleren variëren van hartkloppingen, duizeligheid en vermoeidheid tot kortademigheid.

Naar schatting komt atriumfibrilleren voor bij 5 procent van de mensen boven de 65 jaar tot 10 procent boven de 80 jaar. Er is niet één duidelijke oorzaak van boezemfibrilleren. Factoren die de kans erop groter maken zijn hoge bloeddruk, hartklepafwijkingen, aderverkalking en hartfalen.

In principe is het een ongevaarlijke ritmestoornis. Dit in tegenstelling tot kamer- of ventrikelfibrilleren, waarbij als er niet snel wordt ingegrepen onherroepelijk de dood volgt. Het hart klopt niet meer, maar trilt nog slechts in een hoge frequentie en er is geen bloedcirculatie meer.

Wel is er bij boezemfibrilleren een verhoogd risico op hartfalen en ook op een herseninfarct als gevolg van het ontstaan van bloedstolsels. Daarom krijgen mensen met boezemfibrilleren altijd antistollingsmiddelen voorgeschreven.