De IGZ stelt dat de artsen een zware verantwoordelijkheid hebben om de verspreiding van infecties te voorkomen en in te grijpen als dat nodig is. De artsen hebben niet gehandeld, zoals van hen mag worden verwacht. „Zij spraken elkaar niet aan op hun verantwoordelijkheid om maatregelen te treffen en zochten onvoldoende hulp van boven en van buiten”, concludeert de IGZ. De inspectie bekijkt nog of een vierde microbioloog ook voor de tuchtrechter wordt gedaagd.

Ook heeft de inspectie felle kritiek op zowel de bestuurder als de raad van toezicht, die „onvoldoende oog hadden voor de kwaliteit en veiligheid van de zorg.” De directieraad en zorgmanagers kwamen te laat en onvoldoende in actie, maar ook medisch specialisten en verpleegkundigen namen hun verantwoordelijkheid niet. Ze spraken elkaar niet aan en werkten niet samen om de uitbraak het hoofd te bieden en nieuwe infecties te voorkomen.

Het ziekenhuis in Rotterdam had te kampen met de resistente Klebsiellabacterie. 28 patiënten die besmet waren, zijn overleden. Van 3 personen is de besmetting de doodsoorzaak geweest. Bij tien anderen is dat mogelijk het geval geweest. De IGZ stelde in november al dat het Maasstad Ziekenhuis de uitbraak flink had onderschat.

De gevaarlijke bacterie dook in oktober 2010 op. Pas eind mei werden maatregelen genomen. In totaal raakten 107 patiënten besmet. Ruim 4000 mensen zijn in contact geweest met de besmette patiënten.

Wegens de problemen werd het ziekenhuis onder verscherpt toezicht geplaatst. Dat werd in september opgeheven. De IGZ zegt het ziekenhuis intensief te blijven volgen om te zien of „de maatregelen leiden tot een verdere verbetering van de infectiepreventie.”