Midden op het netvlies, aan de achterkant van het oog, ligt de gele vlek (macula lutea). Dit gebiedje, niet veel groter dan een speldenknop, bevat zo’n 8 miljoen zenuwcellen, die het mogelijk maken scherp te zien en kleuren te onderscheiden.

Bij natte maculadegeneratie tast de groei van bloedvaten achter het netvlies het zicht aan. Deze vaten hebben de eigenschap dat er vocht uit lekt. Dat beschadigt de netvliescellen. Scherp zien wordt, vooral in het midden van het gezichtsveld, hoe langer hoe meer onmogelijk, en daarmee ook alledaagse activiteiten zoals autorijden en lezen.

Voor een succesvolle behandeling is het belangrijk dat de netvliesdegeneratie tijdig wordt ontdekt en behandeld. Zijn de netvliescellen eenmaal kapot, dan is herstel niet mogelijk.

De geneesmiddelen die worden ingezet tegen de oogaandoening hebben beide als doel de bloedvatgroei te remmen. Dat doen ze door de werking van het groeistimulerende eiwit VEGF te blokkeren. Daarvoor spuit de oogarts het geneesmiddel maandelijks in het oog, soms ook minder vaak, namelijk alleen als er tekenen van vaatgroei zijn.

Dat deze aanpak werkt, toonde fabrikant Genentech in 2005 overtuigend aan met het medicijn Lucentis. Terwijl het bedrijf wachtte op goedkeuring en registratie van het middel door de Amerikaanse autoriteiten, begonnen oogartsen hun patiënten al te behandelen met Avastin, eveneens een VEGF-remmer. Dat middel is echter geregistreerd als antikankermiddel en was niet eerder getest bij patiënten met netvliesdegeneratie.

De middelen werken weliswaar in op hetzelfde eiwit, maar het actieve molecuul in Lucentis is veel kleiner dan dat in Avastin. Lucentis zou daarmee gemakkelijker in het oogweefsel doordringen. Oogartsen stelden echter al snel vast dat Avastin effectief was bij netvliesdegeneratie, en dat de behandeling het verlies van zicht bij veel patiënten tot staan bracht en soms zelfs verbeterde.

In Amerika is Avastin op dit moment de standaard, ondanks het zogeheten off-labelgebruik. Dat heeft alles te maken met de prijs. In de VS kost Lucentis zo’n 2000 dollar per injectie, tegenover 50 dollar per dosis voor Avastin.

In Nederland is dat prijsverschil iets kleiner, weet prof. dr. Reinier Schlingemann, oogarts in het Academisch Medisch Centrum (AMC) in Amsterdam en gespecialiseerd in maculadegeneratie. Lucentis kost hier zo’n 1000 euro per injectie. „De apotheek moet Avastin uitvullen in spuiten. Wat deze daarvoor rekent, kan verschillen. De prijs zal veelal zo rond de 80 euro liggen.”

Avastin werd de afgelopen jaren in Nederland net iets meer gebruikt dan Lucentis, zo is de indruk van Schlingemann. „Ik vermoed dat de verhouding zo rond 60 en 40 procent lag.” In Europese landen waar off-labelgebruik niet wordt geaccepteerd, zoals in Frankrijk en in Groot-Brittannië, zijn oogartsen volledig aangewezen op Lucentis.

Nu het vergoedingssysteem voor de behandeling van natte maculadegeneratie binnenkort verandert –officieel per 1 januari, maar de onderhandelingen zijn nog niet rond– verwacht Schlingemann dat het aandeel Avastin sterk zal toenemen. „Dat is een goede zaak voor de kostenontwikkeling in de zorg”, meent de oogarts.

In de nieuwe situatie krijgt het ziekenhuis één bedrag; daarvan moet de oogarts zijn controles kunnen doen, zijn personeel betalen en het toegediende geneesmiddel inkopen.

In principe zal Avastin de standaardbehandeling worden, zo verwacht Schlingemann. Mr. D. Özkanli, adviseur bij het CVZ, bevestigt dat. „Zorgverzekeraars mogen afspraken maken met ziekenhuizen over de inzet van het meest doelmatige geneesmiddel, Avastin. Een patiënt die niet behandeld kan worden met Avastin kan wel eisen om met Lucentis behandeld te worden.” Dat laatste middel is namelijk opgenomen in het basispakket.

Die mogelijkheid om Lucentis bij een klein deel van de mensen te kunnen blijven gebruiken, vindt Schlingemann belangrijk. „Geen twee patiënten zijn hetzelfde. Een enkeling heeft mogelijk Lucentis nodig voor een goed behandelresultaat. Als behandelend arts wil je die keus kunnen blijven maken.”

Amerikaans onderzoek bevestigt dat niet elke patiënt even goed reageert op Avastin. In een artikel dat afgelopen voorjaar in het New England Journal of Medicine verscheen, concluderen de auteurs dat er tussen de beide middelen geen meetbaar verschil is in de gezichtsscherpte van patiënten. Maar wie kijkt naar de lekkage van de bloedvaten, ziet dat Lucentis het soms nét iets beter doet dan Avastin.

Ook Nederlandse oogartsen van zes academische centra hebben sinds 2008 vergelijkend onderzoek gedaan met de twee middelen. De resultaten komen echter pas aan het einde van dit jaar beschikbaar, meldt Schlingemann, die het onderzoek leidt. Hij verwacht dat het Nederlandse onderzoek de resultaten van de Amerikaanse studie zal bevestigen, en dat het CVZ terecht heeft bepaald dat patiënten in principe moeten worden behandeld met Avastin.

Derde behandeloptie

In Amerika kwam recent een derde middel ter behandeling van netvliesdegeneratie beschikbaar: Eylea. Het blokkeert, net als de twee andere, het eiwit VEGF.

In Europa is registratie van Eylea aangevraagd door geneesmiddelenfabrikant Bayer, in de VS wordt het vermarkt door de firma Regeneron.

De prijs van het nieuwe middel ligt met 1850 dollar per dosis net iets onder de 2000 dollar van Lucentis. Belangrijker is dat Eylea tweemaandelijks kan worden gegeven, terwijl Lucentis volgens de richtlijn elke maand in het oog moet worden geïnjecteerd; waarmee de jaarlijkse kosten dubbel zo hoog uitkomen.

Oogarts Schlingemann verwacht niet dat Eylea de Nederlandse markt zal veroveren, omdat het nog altijd een stuk duurder is dan de vaatgroeiremmer Avastin. In Europese landen waar Avastin verboden is vanwege het off-labelgebruik, kan Eylea wel een geduchte concurrent worden van Lucentis.