Een ernstig verwarde man die lijdt aan een psychose zit eenzaam in een kamer, achter een gesloten deur. Om te voorkomen dat hij zichzelf beschadigt, is de ruimte nagenoeg leeg. Op de grond ligt een matras. Als de patiënt zijn behoefte moet doen, maakt hij gebruik van een kartonnen doos. Of hij belt de verpleging om te vragen of hij naar het toilet mag.

Zo gaat het er regelmatig aan toe wanneer patiënten in een psychiatrisch ziekenhuis worden gesepareerd. Het verblijf in een isoleercel is voor velen een diep ingrijpende gebeurtenis, zegt woordvoerder Christien van der Hoeven van het Landelijk Platform GGz. „Ze voelen zich heel alleen en vragen zich angstig af hoelang het zal duren. Achteraf is er vaak onvoldoende begeleiding om deze ervaring te verwerken. Er zijn mensen die er jaren later nog last van hebben.”

De koepel van cliënten- en familieorganisaties steunt het streven van de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) om de inzet van dit dwangmiddel verder terug te dringen (zie kader). „Er zijn instellingen die er goed mee bezig zijn, maar het blijft te veel beperkt tot projecten. Het is hoog tijd dat die worden omgezet in structureel beleid binnen de hele ggz.”

Veel opnameafdelingen zetten volgens Van der Hoeven nog te weinig in op het zoeken naar alternatieven voor de isoleercel. „Het is belangrijk dat ze daarbij meer gebruikmaken van de kennis en ervaring van familieleden van de patiënt.” Over de aandacht voor degenen bij wie separatie onontkoombaar is, is ze evenmin tevreden. „Permanent cameratoezicht neemt het gevoel van eenzaamheid niet weg. Wij pleiten ervoor dat er altijd een verpleegkundige zichtbaar in de buurt is.”

Duidelijk signaal

Tom Zewald is directeur van de Multicomplexe Zorg van Pro Persona, een ggz-instelling met in totaal 1092 bedden op diverse locaties in met name Gelderland. Hij zegt dat zijn instelling voldoet aan de aangescherpte voorwaarden voor separeren. Dat de inspectie daarmee „een duidelijk signaal” afgeeft, juicht hij toe.

Pro Persona richt zich sinds ruim vijf jaar op het terugdringen van dwang- en drangmaatregelen, waaronder met name het gebruik van de isoleercel. Zewald: „Vroeger verbleven patiënten soms maanden in de separeer. Dat was een doorn in het oog van cliënten en familieleden, maar ook van verpleegkundigen. Je sluit niet voor je plezier iemand op.”

Een aantal „bevlogen medewerkers” startte een zoektocht naar alternatieven. „Zij dachten: In andere landen –Italië is een bekend voorbeeld– kan het zonder separeercel, waarom bij ons dan niet? Inmiddels leeft binnen onze instelling breed de overtuiging dat separeren geen onderdeel is van de behandeling. Bij separatie treed je uit het contact met mensen die vaak ernstig verward of heel angstig zijn. Dat is het laatste wat je moet doen.”

Comfortrooms

Pro Persona investeerde de afgelopen jaren in maatregelen om gedwongen opsluiting zo veel mogelijk te voorkomen. De instelling introduceerde op diverse locaties intensievezorgeenheden (ic-units). Deze bieden plaats aan zeer onrustige patiënten die voorheen soms in een isoleercel terechtkwamen. In een kamer op de ic-unit hebben ze meer ruimte en meer spullen ter beschikking, geheel gemaakt van materialen waarmee ze zichzelf niet kunnen beschadigen.

Ook introduceerde Pro Persona in het psychiatrisch ziekenhuis in Wolfheze drie zogenaamde comfortrooms. Zewald spreekt van „IKEA-kamers” waarin patiënten zich tijdelijk kunnen terugtrekken om bijvoorbeeld in alle rust naar muziek te luisteren. Op die manier onttrekken ze zich even aan de groep, waardoor de spanning op de afdeling vermindert.

De praktijk wijst volgens Zewald uit dat de introductie van ic-units en comfortrooms leidt tot minder gebruik van de twaalf overgebleven separeercellen. Andere maatregelen betreffen onder meer scholing van het verpleegkundig personeel om adequaat met situaties van (dreigende) spanning om te gaan. Ook verminderde de instelling het aantal regels op de opnameafdelingen en creëerde ze daar „meer huiselijkheid.” Dat droeg bij aan een beter welbevinden van de cliënt.

De doelstelling die Pro Persona zichzelf stelde om alle separeercellen in 2010 te sluiten, werd ondanks alle inspanningen niet gehaald. „In Wolfheze nemen we bijvoorbeeld af en toe patiënten op die een inbewaringstelling kregen opgelegd nadat ze psychotisch en onder invloed van drank of drugs op straat werden aangetroffen. Die kunnen zo agressief zijn dat we geen andere keus hebben dan hen op te nemen in een separeercel. We gaan dan elk kwartier of halfuur kijken en proberen zo snel mogelijk met de patiënt in contact te komen. Het doel is de separatie zo kort mogelijk te laten duren. Elke situatie wordt achteraf geëvalueerd. Ook blijven we in alle gevallen zoeken naar alternatieven.”

Van eenzame opsluiting is sinds enkele jaren geen sprake meer, zegt Zewald. „Mede door bouwkundige aanpassingen is er altijd direct contact mogelijk met een verpleegkundige die zichtbaar aanwezig is in de ruimte naast de isoleercel. Vroeger konden patiënten staan schreeuwen of bonken met het idee dat niemand hen zag of hoorde. Nu kunnen ze altijd een gezicht zien. We willen elke patiënt laten merken: We zijn er voor jou.”

Rondje lopen

Eleoskliniek de fontein in Bosch en Duin telt vijftig bedden en twee isoleercellen. Wim Faas is afdelingsmanager van de Bedding, een van de twee opnameafdelingen die zich onder meer richt op crisisinterventie. Hij zegt dat de separeerruimtes vrijwel structureel leegstaan. „Dit jaar hebben we één patiënt korte tijd moeten isoleren. Deze werd overgeplaatst uit een andere instelling waar hij ook was gesepareerd. Het beleid is dan om iemand stapsgewijs zo snel gewoon op de afdeling te laten meedraaien.”

Preventie en bevordering van gezond gedrag zijn binnen de fontein belangrijke thema’s, zegt Faas. Zo volgden artsen en verpleegkundigen de afgelopen jaren een training om grensoverschrijdend gedrag te voorkomen. Sinds ruim twee jaar werkt een deel van de patiënten aan een persoonlijk signaleringsplan. „Als ze hun impulsen niet kunnen beheersen en bijvoorbeeld agressief of suïcidaal worden of zelfbeschadigend gedrag vertonen, is daar vaak iets aan voorafgegaan. Het begint meestal met iets kleins, bijvoorbeeld dat ze zich onrustig of gespannen voelen. Wij leren hun zo’n signaal serieus te nemen en er bijvoorbeeld mee naar de verpleging te gaan of een rondje te gaan lopen.”

De separeercellen in de fontein hebben cameratoezicht. „Vanuit de verpleegpost, die altijd is bemand, kan de patiënt voortdurend worden geobserveerd. Als hij op een bel drukt, gaat de telefoon van een verpleegkundige over. Die kan meteen naar de separeercel gaan. Is dat niet mogelijk, bijvoorbeeld omdat de verpleegkundige in gesprek is met iemand anders, dan kan deze de patiënt eerst telefonisch te woord staan en zeggen dat hij of zij over tien minuten komt.”

Eigen bijdrage

Faas ondersteunt het streven van de inspectie om het aantal separaties terug te dringen, maar is niet zonder zorg over de haalbaarheid. „Een van de middelen om separeren te voorkomen is de zogenaamde hand-in-handbegeleiding, waarbij een verpleegkundige alle aandacht richt op één patiënt die bijvoorbeeld suïcidaal gedrag vertoont. Door de korting op de budgetten voor ggz-instellingen is het de vraag in hoeverre we die zorg in de toekomst kunnen blijven bieden.”

De afdelingsmanager wijst ook op de hogere eigen bijdrage die patiënten vanaf volgend jaar moeten betalen. „Dat kan ertoe leiden dat ze langer wachten tot ze zich melden en misschien pas bij een instelling terechtkomen als er sprake is van een crisissituatie. Ik sluit niet uit dat dit ertoe leidt dat separeren juist weer vaker nodig is. Het blijft wat ons betreft altijd een laatste redmiddel. We willen het gebruik ervan zo veel mogelijk voorkomen.”

Separeerbeleid

In de geestelijke gezondheidszorg worden jaarlijks zo’n 18.000 patiënten gesepareerd omdat ze een bedreiging vormen voor zichzelf of voor hun omgeving. Sinds 2010 is de vermindering van dat aantal gestagneerd, stelde de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) deze maand in een evaluatierapport over de periode 2008-2011. De IGZ wil het gebruik van de isoleercel verder terugdringen. Met ingang van volgend jaar worden de regels daarom strenger. Zo is eenzame opsluiting voortaan taboe. Separeren is alleen nog toegestaan als er 24 uur per dag (camera)toezicht is. Ook moeten instellingen zich „tot het uiterste inspannen om de separatie zo kort mogelijk te laten duren.” De inspectie gaat steekproefsgewijs na of de maatregelen worden uitgevoerd.

Zes keer opgesloten in isoleercel

Simone (44) lijdt aan een bipolaire stoornis, die zich kenmerkt door sterk wisselende stemmingen met onder meer depressieve periodes. In de periode 2006 tot 2009 kwam ze tijdens diverse opnamen zes keer in een isoleercel terecht, waarbij de langste periode een week duurde. „De naarste ervaring was in 2007, toen ik onder dwang werd gesepareerd. Het personeel vond dat nodig. Ik was het er niet mee eens, maar naar mijn argumenten werd niet geluisterd. Ik werd meegesleurd en met geweld uitgekleed, waarna ik de speciale separeerkleding moest aantrekken. Het was vreselijk, ook omdat ik op dat moment ongesteld was. Ik had alleen twee kartonnen po’s. Een camera registreerde alles. Als ik op een knopje drukte om iemand te spreken te krijgen, beantwoordde het personeel dat soms pas na anderhalf of twee uur.”

Ondanks deze ervaring is Simone, die vanwege haar baan niet met haar achternaam in de krant wil, niet in alle gevallen tegen het gebruik van een isoleercel. „Ik ben soms in suïcidale toestand gesepareerd. Dat was prima, ook al begreep ik het op dat moment niet.” Moeite heeft ze vooral met de bejegening door het verpleegkundig personeel. „Een menselijke benadering maakt het minder traumatisch. De aanpak kan invoelender en de communicatie kan beter.” Simone pleit ook voor extra investeringen in preventie. „Ik ben ervan overtuigd dat separeren daardoor veel minder vaak nodig zal zijn.”