Stakende huisartsen, ongeruste pgb-houders, sprakeloze logopedisten. Er gaat geen dag voorbij of de gezondheidszorg is in het nieuws. Veel mensen maken zich zorgen: „Als ik later oud ben, wordt er dan nog wel voor mij gezorgd?” En in Den Haag worden stevige debatten gevoerd over de betaalbaarheid van de zorg. Waar moet het met de gezondheidszorg heen? Misschien ligt het antwoord wel in het verleden. Waar komt de gezondheidszorg vandaan?

Terugblik

De gezondheidszorg vindt zijn oorsprong in de christelijke barmhartigheid. In de Bijbel lezen we hoe Dorkas voor de weduwen in Joppe zorgde (Hand. 9). En wie kent niet de verhalen over de eerste christenen die barmhartigheid bewezen aan iedereen die in nood zat of zorg nodig had: zieken en zwakken, weduwen en wezen, slaven en gevangenen. Met de daad van barmhartigheid bevorderden zij zo krachtig het Evangelie dat keizer Licinius begin vierde eeuw het de christenen verbood om nog langer barmhartigheid te bewijzen. Tevergeefs. Vanuit de christelijke kerk ontstonden in de loop der eeuwen allerlei initiatieven om zieke mensen te genezen en kwetsbare ouderen te verzorgen. Prof. A. Querido heeft in zijn gelijknamige boek prachtig beschreven hoe de ”Godshuizen en gasthuizen” de grondslag hebben gelegd voor de huidige gezondheidszorg. Soms herken je dat nog aan de naam. Bijvoorbeeld bij het Diakonessenhuis in Utrecht en bij het Sint Franciscus Gasthuis in Rotterdam. Maar die namen zijn eigenlijk niet veel meer dan echo’s uit een ver verleden. In de twintigste eeuw is de gezondheidszorg in een rap tempo weggegroeid van zijn levensbeschouwelijke oorsprong. Met de successen van de medische wetenschap en de professionalisering van de zorg werden alle levensbeschouwelijke aspecten en herkenningspunten weggefuseerd achter smaakloze fantasienamen als Careyn, Rivas Zorggroep en HagaZiekenhuis.

De twintigste eeuw bracht meer medische kennis dan alle eeuwen ervoor. Welvaart en gezondheid stegen tot een hoogte waarvan onze voorouders zich geen enkele voorstelling hadden kunnen maken. Zoals wij nauwelijks meer in staat zijn om af te dalen in de diepte van het leed door kindersterfte, ziekte en armoede dat honderd jaar geleden geen enkel gezin voorbijging. Geert Mak heeft indrukwekkend beschreven hoe ”De eeuw van zijn vader” voor alle lagen van de bevolking gezondheid, welvaart en geluk heeft gebracht.

Maar de twintigste eeuw bracht ook ondankbaarheid, hedonisme en een ieder-voor-zichmentaliteit. Het was de eeuw waarin ”God verdween uit Jorwerd”. En uit de rest van Nederland. En met het verdwijnen van de kerk uit de samenleving werd de zorg voor zieken, zwakken en ouderen steeds meer tot de verantwoordelijkheid van de overheid gerekend. De zorgverzekering deed haar intrede en nam de rol van de diaconie in de financiering van de zorg over. Een partij als de SGP zag dat met lede ogen aan, maar kon deze ontwikkeling op geen enkele manier tegenhouden. De woorden van ds. G. H. Kersten klinken negentig jaar na dato slechts als een verre echo: „Verzekering rooft Gods eer en schaadt ons zieleleven. Gods kerk schuwe dan de verzekering, de wereldsche carricatuur van wat alleen in de kerk naar waren aard der liefde zijn kan: Draagt elkanders lasten.”

Mede door de medische doorbraken werd de twintigste eeuw gekenmerkt door grote epidemiologische en demografische veranderingen. Infectieziekten verdwenen naar de achtergrond, welvaartsziekten traden naar de voorgrond. De sterftecijfers daalden voor alle leeftijdsgroepen en de levensverwachting verdubbelde van veertig naar tachtig jaar. Het geboortecijfer steeg na de oorlog explosief en daalde onverwacht en ongedacht na de komst van de anticonceptiepil. De dubbele vergrijzing deed haar intrede: in een rap tempo komen er steeds meer ouderen, die ook nog eens steeds ouder worden.

Vijf ontwikkelingen

Dit jaar is de eerste lichting van de naoorlogse geboortegolf 65 jaar geworden. Met deze babyboomers staan we op de drempel van een nieuwe tijd. Nieuw, omdat het nog nooit eerder voorkwam dat het aandeel van ouderen in de bevolking procentueel toeneemt terwijl de beroepsbevolking krimpt. Nieuw, omdat dit in geen enkel ander land eerder is voorgekomen. Nieuw, omdat steeds meer mensen een groter wordend beroep doen op pensioenfondsen en zorgvoorzieningen, terwijl het economische draagvlak om dat te bekostigen smaller wordt. Op die drempel van een nieuwe tijd kijken we in het verleden als in een spiegel. Bilderdijk zei het al: „In het verleden ligt het heden, in het nu wat worden zal.”

Wat zien we zoal in de spiegel die historische ontwikkelingen ons voorhouden? Ten eerste dat de levensverwachting verder zal toenemen. Die stijging is de laatste jaren steeds groter geworden. Iedere week komt er een weekend bij. De verwachting is al uitgesproken dat de helft van alle meisjes die na 2000 werden geboren haar honderdste verjaardag zal vieren.

Ten tweede zien we dat Nederland tegelijkertijd gezonder en zieker wordt. Dat komt doordat we steeds meer ziekten ontdekken en er steeds meer aan die kwalen gedaan kan worden. Hart- en vaatziekten vormen een goed voorbeeld. Sinds de jaren zeventig is de sterfte aan hart- en vaatziekten continu gedaald, met als gevolg dat niet alleen de levensverwachting toenam, maar ook het aantal chronische hartpatiënten. En door de toegenomen aandacht en betere medische mogelijkheden waren er nog nooit zo veel diabetespatiënten als in 2011. Een trend die versterkt wordt door onze ongezonde leefstijl met weinig beweging en overmatig eten. Maar door de medische vooruitgang kunnen diabetespatiënten ook steeds beter behandeld worden, waardoor ze veel minder ongemak van hun ziekte ervaren, zich gezonder voelen en langer leven. Maar daardoor neemt hun kans om dement te worden weer toe. En wat te denken van eenzaamheid? Nu al voelt een op de drie ouderen zich eenzaam, maar dat is niets vergeleken bij de toekomst. Het gevolg van al die in elkaar grijpende technologische en epidemiologische ontwikkelingen is tweeledig: steeds meer Nederlanders worden in goede gezondheid ouder, en tegelijkertijd neemt het aantal eenzame, kwetsbare en demente bejaarden in de komende tien jaar met minimaal de helft toe.

Wat we ten derde zien, is dat de verschillen in gezondheid eerder groter dan kleiner zullen worden. Nu al leven lager opgeleiden gemiddeld zeven jaar korter, zijn ze vaker ziek en ervaren ze veel meer beperkingen ten gevolge van allerlei ziekten en aandoeningen. Er is geen enkele aanwijzing dat deze gezondheidsachterstanden kleiner worden. Voor de komende jaren moeten we er daarom serieus rekening mee houden dat de maatschappelijke tegenstellingen tussen gezonden en zieken, en tussen kansrijke en kansarme mensen groter zullen worden. Zeker als de politieke wind nog een poosje uit de liberale hoek blijft waaien.

Ten vierde zullen de zorgvragers steeds meer op zichzelf en hun naaste omgeving aangewezen zijn. Ze worden sneller uit het ziekenhuis ontslagen en steeds vaker zullen operaties in dagbehandeling plaatsvinden. Ouderen blijven bovendien langer zelfstandig wonen, omdat in de ouderenzorg de scheiding van wonen en zorg wordt doorgevoerd en er in verzorgingshuizen niet genoeg plaats is voor de toestroom van al die bejaarden. De zorg zal daarom steeds meer op buurt- en wijkniveau worden georganiseerd, en de burgerlijke gemeente krijgt daar een steeds grotere rol in.

In de spiegel van het verleden zien we ten vijfde nog een cruciale ontwikkeling, namelijk dat de zorguitgaven onverstoorbaar zullen blijven toenemen. Sinds 1970 groeit de zorg gemiddeld met 4 à 5 procent per jaar. En hoewel minister Schippers met het veld heeft afgesproken dat die groei de komende jaren niet hoger dan 2,5 procent mag zijn, is er geen enkele reden waarom de stijging minder dan 4 of 5 procent zal zijn. We worden immers niet alleen gezonder, maar ook ouder en zieker. En de medische vooruitgang draagt steeds meer nieuwe mogelijkheden aan, waarmee ook steeds weer nieuwe patiëntengroepen geholpen kunnen worden, en mensen nog weer ouder worden. Op dat uitbreidende zorgaanbod zit nauwelijks een rem. Patiënten willen graag de nieuwste behandeling en verzekeraars laten het wel om hun verzekerden tegen zich in het harnas te jagen. Bovendien hebben zij ook baat bij een zo groot mogelijke omzet.

Marktwerking kan aan dit alles weinig veranderen. Integendeel. Een markt zoekt zijn eigen weg. Marktwerking gaat over individuele zorgaanbieders en zorginstellingen die met verzekeraars afspraken kunnen maken, en onder bepaalde condities kan daar heel goede zorg uit voortkomen. Maar wat een markt niet kan, is zich conformeren aan een ministeriële doelstelling om de totale zorguitgaven te beperken. Het enige wat de minister kan doen is het pakket verkleinen of de eigen betalingen vergroten. In beide gevallen worden de collectieve uitgaven lager en gaan de mensen meer zelf betalen. De hoop is dan dat mensen daardoor minder zorg gaan gebruiken. Maar de wetenschappelijke literatuur biedt daarvoor geen enkel houvast. Als mensen al minder zorg gaan gebruiken, zijn dat juist de mensen die de zorg het meest nodig hebben. Met als gevolg dat de dreigende tweedeling die we bij de derde trend al signaleerden, alleen maar wordt versterkt.

Drie dilemma’s

Wat betekenen deze ontwikkelingen voor de toekomstige organisatie en financiering van de gezondheidszorg? Als we daarover nadenken, stuiten we op drie dilemma’s die zo fundamenteel zijn dat elke discussie hierop terug te voeren valt. Het eerste is het dilemma van de arbeidsmarkt. We kunnen het ons haast niet indenken, maar stel nu eens dat de economie de komende decennia met 4 procent per jaar zal groeien. We hebben dan voldoende geld om de gezondheidszorg te financieren. Maar er ontstaat een ander probleem: we hebben niet de mensen om de zorg te verlenen. Per twee zorgverleners moet er een derde bij komen, maar iedereen moet elders aan de slag om die economische groei te realiseren. De beroepsbevolking wordt immers kleiner. Meer voor de hand ligt dat de economie nog wel een poosje blijft kwakkelen. Maar dan ontstaat het omgekeerde probleem. Vanwege allerlei zijinstromers is er voldoende personeel, maar door het ontbreken van de economische groei hebben we geen geld om hen te betalen. Of het nu goed of slecht gaat met de economie: de gezondheidszorg komt in beide gevallen in de problemen.

In het verleden konden we dit oplossen doordat steeds meer vrouwen gingen werken. Wat we van het tweeverdienerschap ook vinden, het heeft wel enorm bijgedragen aan de economische groei en aan de uitbouw van de gezondheidszorg. Maar in de toekomst kunnen we dit niet herhalen. Vrouwen willen niet nog meer werken, en zouden ze meer gaan werken dan komt onherroepelijk de mantelzorg in de knel. Dit is het tweede dilemma, dat van de arbeidsparticipatie.

Als er geen extra werknemers zijn en de bestaande zorgverleners willen niet meer uren werken, dan rest er nog maar één mogelijkheid om aan de stijgende zorgbehoefte te voldoen: vergroting van de arbeidsproductiviteit. Meer patiënten in minder tijd. Maar dan stuiten we op het derde dilemma, dat van de arbeidsproductiviteit. Anders dan in rest van de economie is tijd niet zomaar een productiefactor, maar vormt hij een wezenlijk onderdeel van de zorg zelf. De arbeidsproductiviteit kan niet omhoog zonder de ziel van de zorg te beschadigen. Salomo beschrijft in Prediker 12 met indringende beelden de ouder wordende mens, wiens krachten afnemen en die steeds meer beperkingen ervaart, „tot de vensters verduisterd zijn, de maalsters stilstaan en de deuren naar de straat gesloten worden.” Bij zo’n levensgang die naar het einde toe steeds trager wordt, past geen stopwatchzorg.

Deze dilemma’s zitten zo diep en roepen zulke indringende vragen op dat alle huidige commotie rond persoonsgebonden budgetten, stakende huisartsen en sprakeloze logopedisten erbij verbleekt. Zijn er nog perspectieven op menswaardige zorg voor onze ouder wordende en vereenzamende ouderen?

Perspectief

De vergrijzing is een probleem, maar tegelijk ook een oplossing. We worden immers niet alleen ouder en zieker, maar ook gezonder. Een groot deel van de gestegen levensverwachting wordt in goede gezondheid doorgebracht, en dat maakt het mogelijk om de pensioengerechtigde leeftijd te verhogen. Niet met één of twee jaar in een verre toekomst, maar met vier of vijf jaar, en dat op korte termijn. Uiteraard moet daarbij rekening worden gehouden met zware beroepen en gezondheidsachterstanden, en ongetwijfeld zijn er allerlei technische hobbels. Maar kijkend naar de grote lijn is er maar één conclusie mogelijk: we moeten langer werken. De vergrijzing vraagt erom en maakt het tegelijkertijd mogelijk.

Dit vergt een omslag in het denken. Maar kunnen we de trends van ondankbaarheid, hedonisme en een ieder-voor-zichmentaliteit wel omkeren? Kunnen we af van een samenleving waarin iedereen alleen maar rechten lijkt te hebben? Kan de overheid burgerzin, deugden en plichten en werken van barmhartigheid in ere herstellen? Als we de twintigste eeuw overzien als de eeuw waarin God verdween uit Jorwerd en uit de rest van Nederland, valt het niet mee om daar een perspectief in te zien. Maar politici zouden er in elk geval goed aan doen om de joods-christelijke wortels van onze samenleving, waar zo graag naar verwezen wordt, opnieuw te ontdekken, en van daaruit te werken aan een duurzame gezondheidszorg die menswaardig blijft.

Maar de gezondheidszorg is niet primair het terrein van de overheid, ook al zijn we daar misschien inmiddels wel aan gewend geraakt. Laten de woorden van ds. Kersten voor de kerken daarom geen echo zijn van een achterhaald verleden, maar een aansporing om hun roeping in deze wereld inhoud te geven: „Draagt elkanders lasten. Dit zij ons ideaal, het hoogtepunt, waarnaar we grijpen en waarvan we helaas zoo verre af zijn. Neen, te loochenen valt het niet, de kerk verzaakte haar plicht; den arme werd menigwerf tekort gedaan. Doch de tijd mocht daar zijn, dat de kerk weder opwake.”

Wat kan de christengemeente anno 2011 doen? We moeten realistisch zijn. De kerk is zo naar de marge verdwenen dat zij onmogelijk alle gaten kan opvullen die de samenleving laat vallen. Maar de woorden van de Heere Jezus blijven onverminderd van kracht. „Ga heen en doe gij desgelijks,” zei Hij, verwijzend naar de barmhartige Samaritaan die „innerlijk met ontferming bewogen was.” Innerlijk bewogen mensen, daar heeft de zorg behoefte aan, nu en in de toekomst. We kunnen daar allerlei moeilijke verhalen bij verzinnen, maar welk beroep kiezen wij en onze jongeren? Gaan we voor het salaris, voor carrière of voor dienstbaarheid? Hoeveel van ons geld, van onze tijd en aandacht besteden we aan oudere en behoeftige medemensen in de gemeente, in de straat, in de buurt? Hebben zij een plaats in onze gebeden?

De toekomst van de gezondheidszorg doet een appel op de christelijke barmhartigheid. In de spiegel van het verleden zien we perspectief voor de gezondheidszorg van morgen. En niet alleen voor de gezondheidszorg, maar ook voor de samenleving in haar totaliteit. En meer nog. Staan de werken der barmhartigheid ook niet in de eerste plaats in dienst van het Koninkrijk der Hemelen? Denk maar aan Dorkas en aan de eerste christengemeente. Desnoods tegen de verdrukking van Licinius en zijn verre nazaten in. De grijze velden zijn wit om te oogsten.

Johan Polder

Prof. dr. J. J. Polder (1966) werkt als gezondheidseconoom bij het centrum Volksgezondheid Toekomst Verkenningen van het RIVM in Bilthoven en bij de Universiteit van Tilburg. Hij is voorzitter van het bestuur van stichting De Vluchtheuvel.