Volgens de onderzoeksraad was niet alleen R. verantwoordelijk voor de patiëntveiligheid. Andere betrokken partijen hebben ook te weinig oog gehad voor die veiligheid, waardoor er te grote risico’s zijn genomen. Ook het bestuur van het ziekenhuis, de andere medische specialisten, de zorgverzekeraar en de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) moeten gezamenlijk werk maken van de patiëntveiligheid, oordeelt de raad.

De verantwoordelijkheid is volgens de raad te veel overgelaten aan de individuele arts. Pieter Jagersma, advocaat van een aantal slachtoffers van chirurg Nick R., herkent dit uit de verhalen van de patiënten die hij sprak: „Het verwijtbaar handelen betreft volgens hen niet alleen de chirurg, maar ook het verplegend personeel en zijn collega-artsen. Ik denk dat de patiënten blij zullen zijn met dit rapport, dat de vinger zo goed op de zere plek weet te leggen.”

De onderzoeksraad roept op om vooral in situaties van vernieuwing, zoals het geval was bij de maagverkleiningsoperaties in het Scheper Ziekenhuis, extra alert te zijn op de resultaten en waar nodig bij te sturen. De IGZ zou ook alert moeten zijn op zorgvernieuwingsprocessen bij zorginstellingen. Ook voor Zorgverzekeraars Nederland en de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen is hier een rol weggelegd, vindt de raad.

De raad van bestuur van het Scheper Ziekenhuis liet donderdag weten dat het de kritiek ter harte neemt en dat in de loop van 2009 een verbeterprogramma is opgesteld en uitgevoerd, dat aansluit op de aanbevelingen van de onderzoeksraad.

In 2004 begon het ziekenhuis met maagverkleiningen. Aanvankelijk werd daarvoor een relatief eenvoudige methode gebruikt, later een meer ingewikkelde. Het ziekenhuis zou niet zijn toegerust op de grotere complexiteit van de ingrepen en de risico’s die daaraan zijn verbonden.