Inkoop van zorg in het buitenland (grensoverschrijdende zorg) staat steeds meer in de belangstelling. Daar liggen diverse redenen aan ten grondslag, waarvan lange wachtlijsten er één is. Geconfronteerd met dergelijke wachtlijsten, spreken verzekerden vervolgens hun ziektekostenverzekeraar aan om behandeling in het buitenland te vergoeden. Onder omstandigheden gaan zorgverzekeraars daarmee akkoord, maar vergoeding is zeker geen usance. De voorwaarden waaronder behandeling in het buitenland voor vergoeding in aanmerking komt zijn strikt, maar zorgverzekeraars lijken er creatief mee om te gaan, gezien de verschillende experimenten waarbij buitenlandse zorgverleners en zorginstellingen door Nederlandse ziektekostenverzekeraars worden gecontracteerd. Dergelijke experimenten concentreerden zich vooralsnog op grensstreken in het zuiden van het land, maar ook elders worden allianties met buitenlandse zorgaanbieders aangegaan.

Katalysator van het geheel was het Europese Hof van Justitie met diens opmerkelijke rol inzake grensoverschrijdende zorg. De eerste uitspraak dateert uit 1998 en betrof de aanschaf van een bril, respectievelijk een orthodontistische behandeling van Luxemburgse verzekerden in het buitenland. Samengevat was het Hof van mening dat de vereiste voorafgaande toestemming onder het Luxemburgse regime, dan wel het weigeren van toestemming voor behandeling in het buitenland in strijd was met de uitgangspunten van het Europees gemeenschapsrecht, in het bijzonder het vrij verkeer van goederen en diensten. Een inbreuk op een dergelijk fundamenteel beginsel is slechts onder bijzondere omstandigheden geoorloofd. Hiermee bevestigde het Hof hetgeen onder rechtsgeleerden al communis opinio was; nationale stelsels van (sociale) gezondheidszorg zijn niet immuun voor het Europese recht.

Incident
Critici meenden echter dat het slechts een incident betrof en dan nog alleen van toepassing op landen met een zogenaamd restitutiestelsel zoals in Luxemburg, en niet voor naturastelsels waarin verzekerden recht hebben op verzekerde hulp en niet op vergoeding van de kosten van die hulp. Dit zou betekenen dat Nederlandse naturastelsel en landen met een ”National Health Service”, zoals in het Verenigd Koninkrijk, afgezien van enkele wijzigingen niets te vrezen hebben van het Europese recht. Onzekerheid omtrent de invloed en het toepassingsbereik van het gemeenschapsrecht leidde tot nieuwe rechtsvragen bij het Hof. Deze vragen hadden betrekking op het Nederlandse naturastelsel (in casu ziekenhuiszorg), maar waren tevens van belang voor andere lidstaten, aangezien het Hof toetste aan gemeenschappelijke rechtsbeginselen.

Wederom oordeelde het Hof dat de organisatie en verstrekking van gezondheidsdiensten niet uitgesloten zijn van het gemeenschapsrecht, maar dat „dwingende redenen” kunnen worden aanvaard als rechtvaardiging voor belemmeringen van het vrij verrichten van medische diensten in het ziekenhuis. Een dergelijke ”dwingende reden” vindt zijn grondslag in het garanderen van een toegankelijk en evenwichtig gepland aanbod van voorzieningen alsmede in het beheersen van de kosten en het zoveel mogelijk vermijden van iedere verspilling van financiële en technische middelen en personeel. Vanuit die twee perspectieven lijkt het vereiste, dat verzorging in een ziekenhuis in een andere lidstaat slechts door het nationale sociale zekerheidsstelsel wordt vergoed indien daarvoor voorafgaande toestemming is verleend, zowel een noodzakelijke als een redelijke maatregel.

Wanneer verzekerden zich vrijelijk, zonder voorafgaande toestemming op de Europese ziekenhuismarkt zouden kunnen bewegen voor het consumeren van niet-gecontracteerde ziekenhuiszorg, dan zou dat een evenwichtig en toegankelijk aanbod van ziekenhuisbehandeling dwarsbomen. Daarmee lijkt de vrees van lidstaten voor een ongeclausuleerd recht op grensoverschrijdende ziekenhuiszorg grotendeels weggenomen. Toestemming blijft dus de norm, mits de behandeling gebruikelijk is in de kring der beroepsgenoten én medisch noodzakelijk. Medische noodzaak voor een behandeling in het buitenland is afwezig wanneer bij een instelling waarmee het ziekenfonds van de verzekerde een overeenkomst heeft gesloten, of wanneer tijdig een identieke of voor de patiënt even doeltreffende behandeling kan worden verkregen. Indien dat niet het geval is, moet een ziekenfonds toestemming verlenen voor behandeling bij een niet-gecontracteerde zorgaanbieder. Een dergelijke situatie kan zich voordoen wanneer wachttijden medisch gezien niet verantwoord zijn.

Niet wenselijk
Niettemin kunnen verzekerden zonder voorafgaande toestemming wel een beroep doen op gecontracteerde zorginstellingen in het buitenland. Immers, op basis van de huidige Ziekenfondswet staat het ziekenfondsen vrij overeenkomsten te sluiten met ziekenhuizen buiten Nederland. Bovengenoemde experimenten in de grensstreek zijn hiervan een voorbeeld. Omgekeerd kunnen buitenlandse ziekenhuizen ook in aanmerking komen voor een contract met een Nederlands ziekenfonds, anders zou er sprake zijn van discriminatie naar nationaliteit. Ofschoon de tweede uitspraak van het Hof nog geen einde maakt aan alle onzekerheden omtrent de rechten van verzekerden in het buitenland, werd het arrest algemeen met instemming ontvangen.

Een voorlopig laatste vraag betreft de vereiste toestemming voor ambulante, niet-zijnde intramurale zorg verleend in ziekenhuizen. Een antwoord op deze vraag wordt dit voorjaar verwacht. Mogelijk dat het Hof zijn eerder ingezette lijn van ”dwingende redenen” handhaaft, maar dat is allerminst zeker. Wel is duidelijk dat de rechtbank Maastricht in een recente (obscure) uitspraak de zaak weer op zijn kop zette door te oordelen dat ”een dwingende reden” zich uitsluitend voordoet bij intramurale (ziekenhuis) zorg.

Dat een dergelijke redenering vergaande consequenties heeft voor het (Nederlandse) naturastelsel laat zich raden. Verzekeraar CZ heeft inmiddels hoger beroep ingesteld van dit vonnis bij de centrale raad van beroep, en het is te hopen dat dit college wel oog heeft voor de houdbaarheid van het stelsel van sociale ziektekostenverzekeringen en aansluitend daarop de huidige lijn van het Europese hof aanhoudt. Mocht dat onverhoopt anders uitvallen, dan zal het kabinet in Europees verband na moeten denken over de consequenties van grensoverschrijdende zorg uit oogpunt van planning en financiering van voorzieningen. De suggestie om het toestemmingsvereiste in alle naturastelsels los te laten is om eerder genoemde redenen niet wenselijk. Bovendien zou een dergelijk voornemen catastrofaal uit kunnen pakken voor kandidaat-EU-lidstaten uit Centraal-Oost-Europa met een stelsel van sociale ziektekostenverzekeringen in oprichting.

Juridische grondslag
Een vergaande vorm van coördinatie van sociale zekerheidsstelsels zonder het toestemmingsvereiste los te laten is een minder ingrijpend alternatief. Een dergelijke methode streeft naar het vereenvoudigen van de Europese regels betreffende grensoverschrijdende zorg door middel van het afstemmen van verzekerde aanspraken en tarieven, alsmede uniforme regels op te stellen voor lange wachttijden, grensstreken en kwaliteitsstandaarden voor medisch handelen, en -niet onbelangrijk- afstemming met bestaande en nieuwe Europese volksgezondheidsprogramma’s.

Een dergelijke benadering plaatst grensoverschrijdende zorg in een breder perspectief en is mogelijk de voorbode van een Europees gezondheidszorgbeleid. Een dergelijke aanpak lijkt in de toekomst onvermijdelijk, aangezien de diverse sectoren van de gezondheidszorg in toenemende mate worden beheerst door het gemeenschapsrecht, in het bijzonder de interne marktbepalingen. Was die invloed tot voor kort beperkt tot geneesmiddelen en de wederzijdse erkenning van diploma’s, de invoering van marktwerking in de gezondheidszorg (vrije artsenkeus, concurrentie tussen zorgaanbieders en verzekeraars), en de toepassing van Europese aanbestedings- en mededingingsregels maken pijnlijk duidelijk dat de gezondheidszorg geheel en al onderhevig is aan het gemeenschapsrecht.

Naar verwachting zal in de nabije toekomst die invloed alleen maar toenemen met het nieuwe Europese grondrechtenhandvest. Daarin wordt voor het eerst een politieke en mogelijke juridische grondslag gelegd voor een Europees gezondheidszorgbeleid, althans op het niveau van beginselen (solidariteit, recht op toegang tot zorg, non-discriminatie). Daarmee wordt de rol van de Europese Unie op dit terrein expliciet erkend, hetgeen de weg plaveit voor een communautair gezondheidszorgbeleid.

Het laatste kabinetsvoornemen om belemmeringen weg te nemen voor de inkoop van zorg in het buitenland zou dan ook in een bredere Europese context geplaatst moeten worden. Enige Europese ambitie op het terrein van de gezondheidszorg zou Nederland niet misstaan bij het komend voorzitterschap in 2004. Na ”Maastricht” en ”Amsterdam” is het de hoogste tijd voor een herkansing met het Verdrag van Rotterdam, gezondheidszorg incluis.

De auteurs zijn als gezondheidsjuristen verbonden aan de Erasmus Universiteit Rotterdam.