De Braziliaan, de 27-jarige Jean Charles de Menezes, had geen dikke laag kleren aan waaronder een bomvest had kunnen zitten, en zijn gedrag was volkomen normaal, stelt het rapport. De politie zei destijds tegen de media dat De Menezes wel dikke kleren aanhad, hoewel het zomer was. Ook gedroeg hij zich volgens de politie verdacht.De Menezes werd zeven keer in het hoofd geschoten, na vanaf zijn huis door de politie te zijn gevolgd naar de metro. Dat gebeurde op 22 juli 2005, vijftien dagen na de terreuraanslagen op het openbaar vervoer in Londen en een dag nadat een nieuwe aanslag was mislukt. Binnen de politiemacht heerste destijds chaos, aldus het rapport.

De korpschef van de Londense politie, Ian Blair, gaf een dag na de schietpartij toe dat zijn agenten zich hadden vergist, maar uit het onderzoek blijkt dat adjunct-commissaris Andy Hayman, hoofd van de afdeling terreurbestrijding, dit kort na het tragische voorval al wist. Hij vertelde dit echter willens en wetens niet aan Blair en regeringsvertegenwoordigers, zo luidt de conclusie van de klachtencommissie.

Een eerder onderzoek door de klachtencommissie, dat niet openbaar is gemaakt, sloot vervolging van de betrokken agenten uit.