Uit onderzoek over 2004 bleek dat 1700 mensen waren overleden als gevolg van onjuist medisch handelen. In Nederland worden per jaar rond de 1 miljoen patiënten in ziekenhuizen opgenomen, waarvan dus bijna 0,2 procent onbedoeld overleed. Van diezelfde 1 miljoen liepen 76.000 mensen (ongeveer 7,5 procent) andere onbedoelde gezondheidsschade op. Bij 30.000 van hen zou dit in principe vermijdbaar zijn geweest.De cijfers werden allerwegen onthutsend gevonden. Al snel vergelijkt men zulke cijfers met de grote veiligheid in het vliegverkeer of het spectaculair gedaalde aantal verkeersdoden. Maar men vergeet dat als er ergens een sector is waar de menselijke factor de grootste rol speelt, dit wel de geneeskunde is. Ook moet worden bedacht, dat wij steeds ouder worden, met als gevolg meer chronische en combinaties van ziekten; de geneeskunde wordt steeds complexer.

Internationaal waren zulke cijfers al langer bekend. Een grote Amerikaanse studie van eind 1999 laat zien dat in de Verenigde Staten per jaar tussen de 44.000 en 98.000 mensen overlijden als gevolg van medische missers, relatief anderhalf tot drie maal zo veel als bij ons. Voor beide landen schat men dat de helft daarvan vermijdbaar is. In de VS kijkt men nu vijf jaar terug op de genomen maatregelen. Daarvan kunnen wij ook in Nederland leren.

Oorzaak
De vraag is wat de oorzaken zijn van vermijdbare fouten en hoe deze zijn te voorkomen. Ik zet enkele van de maatregelen op een rijtje, puttend uit zowel het Nederlandse als het Amerikaanse rapport van 1999 en een analyse van vijf jaar later. Men noemt onder meer: ten eerste grotere bewustwording van risico’s, ook in de opleidingen; ten tweede goed bijhouden van medische dossiers, rapportage van fouten en intercollegiale toetsing; ten derde ontwikkeling van betere normen voor patiëntveiligheid; ten vierde invoeren van veiligheidssystemen. Het lijstje is iets langer, maar het valt zowel bij de Nederlandse als de Amerikaanse maatregelen op dat het vooral gaat om organisatorische aspecten en nauwkeurig werken. Dat valt ook wel te begrijpen, want veel meer aanknopingspunten heb je niet als ziekenhuis.

De Amerikanen hebben zoals gezegd nu vijf jaar teruggekeken en dat zet aan tot nadenken. Allereerst valt op dat men echt heeft geïnvesteerd in het verhogen van de kwaliteit: er kwam een instituut voor de veiligheid in ziekenhuizen (50 miljoen dollar per jaar); verder voerde men elf andere maatregelen door en er groeide een grotere bewustwording.

Maar traden als gevolg hiervan ook verbeteringen op? „Hoewel er marginale verbeteringen zijn, kan niet worden vastgesteld dat het over het geheel genomen beter gaat”, aldus een publicatie in een vooraanstaand tijdschrift.

Hoe komt dat? De auteurs menen dat vooral het ingeslepen gedrag in de geneeskunde daar debet aan is. Artsen ervaren de maatregelen als een inbreuk op hun professionele autonomie. Zij schrikken ervoor terug hun fouten te rapporteren en deze ter discussie te stellen. Ook wordt de grote complexiteit van het medisch handelen genoemd. Verder ervaart men een gebrek aan leiderschap.

Ik denk dat deze conclusies niet uniek zijn voor de VS. Men stelt voor op de ingeslagen weg verder te gaan, maar duidelijker gevolgen te verbinden aan tekortkomingen, bijvoorbeeld financiële sancties. Ik vraag mij af: zou het helpen? Zou er over nog eens vijf jaar dan wél sprake zijn van verbetering?

Mentaliteit
Uiteraard kunnen maatregelen en protocollen, rapportages en toetsing helpen, maar helaas is de financiële prikkel vaak het meest doorslaggevend om te gaan veranderen. Immers, als van een ziekenhuis bekend wordt dat daar patiënten onnodig overlijden, zal een zorgverzekeraar zijn patiënten naar een ander ziekenhuis sturen. De genoemde organisatorische maatregelen moeten zeker worden ingevoerd, inclusief financiële prikkels. Maar het gaat vooral om een verandering in mentaliteit. Durft men zich kwetsbaar op te stellen en houdt men zich aan de grenzen van eigen kennen en kunnen? Dat betekent volstrekte openheid ten aanzien van rapportage van fouten en deze ter discussie durven stellen. Artsen moeten ook durven doorverwijzen naar centra waar men meer ervaring heeft. Zou dat voldoende zijn?

Vooral zal verantwoordelijkheidsbesef de centrale drijfveer moeten zijn om te veranderen. Dat is niet in regels en afspraken vast te leggen. Dat weten ouders die kinderen opvoeden en leraren die voor de klas staan, maar ook alle artsen en verpleegkundigen. Er zijn gelukkig veel situaties waar mensen ook zonder regels en protocollen verantwoordelijk handelen. Ik geef de voorkeur aan een niet-perfect geregelde omgeving waarin mensen met grote betrokkenheid werken, boven een geoliede organisatie waarin mensen alleen maar instructies opvolgen. De combinatie is nog beter.

Bel
Nog iets over die verantwoordelijkheid. Die kan namelijk organisatorische ondersteuning goed gebruiken. De moderne geneeskunde is zo complex en er zijn vaak zo veel mensen bij de zorg betrokken, dat het soms niet meer duidelijk is wie de eindverantwoordelijkheid draagt voor de patiënt.

Wie heeft nog zicht op de totale gang van een patiënt door soms verschillende afdelingen van het ziekenhuis? Het verdient nadrukkelijk overweging om één arts of seniorverpleegkundige alles wat er rond de individuele patiënt gebeurt te laten overzien, zodat zo snel mogelijk aan de bel getrokken kan worden als zich afwijkende omstandigheden voordoen. Geen systeem, organisatie of computer kan daar tegenop. Verantwoordelijkheid hoort bij mensen.

De auteur is hoogleraar medische informatica en was eerder rector magnificus van de Erasmus Universiteit Rotterdam.

Reageren aan scribent? goedbekeken@refdag.nl.