Wereldwijd bracht het in maart 2000 gepubliceerde rapport ”To err is human” (”Vergissen is menselijk”) van het Amerikaanse Institute of Medicine pennen en tongen in beweging. Als gevolg van fouten en ongelukken vinden in Amerikaanse ziekenhuizen jaarlijks niet minder dan 98.000 patiënten de dood, zo brengt de spraakmakende studie aan het licht.Wie de cijfers ’doorrekent’ naar de Nederlandse situatie slaat de schrik om het hart. In een voorzichtige schatting zou het ook in Nederland wel eens om 1500 voorkoombare fouten met fatale afloop kunnen gaan. In elk geval is met fouten in de medische informatieoverdracht in Nederland jaarlijks zo’n 1,4 miljard euro aan kosten gemoeid, zo becijfert het Amsterdamse onderzoeksbureau TNS NIPO boven op de uit Amerika afkomstige gegevens in het voorjaar van 2004.

Inspecteur-generaal J. H. Kingma van de Inspectie voor de Gezondheidszorg kondigt eind 2002 aan de zwijgcultuur rond medische fouten te willen doorbreken. Door missers onder het tapijt te vegen, is inzicht in de onderliggende oorzaken onmogelijk en komen verbeterprojecten moeizaam tot stand, stelt hij vast.

Eveneens in 2002 start kinderarts H. Molendijk van de Isala klinieken in Zwolle op zijn neonatale intensive care unit het project veilig incidenten melden. Kern van het project is dat niet alleen fouten, maar ook bijna-fouten anoniem worden gemeld en besproken binnen de afdeling. „Bijna fouten hebben exact dezelfde ontstaanswijze als ernstige incidenten, alleen de uitkomst is anders. Door ook de bijna-incidenten te registreren maak je een onveiligheidspatroon waarop je het beleid kunt aanpassen”, zegt hij in een vraaggesprek met deze krant.

Minister Hoogervorst ziet in het verminderen van medische fouten een belangrijk middel om de zorg efficiënter te maken en betaalbaar te houden. Hij vraagt Shelltopman Willems ziekenhuizen te adviseren bij het nemen van maatregelen. Het denken over medische missers komt in een stroomversnelling na publicatie van diens rapport ”Hier werk je veilig, of je werkt hier niet” op 10 november 2004. Ten onrechte is veiligheid voor de meeste ziekenhuizen geen apart beleidsthema, constateert Willems in zijn rapportage. „Door gebrekkige incidentenregistratie wordt te weinig van fouten geleerd. Door de gesloten bedrijfscultuur en het onvermogen van ziekenhuisdirecties om te sturen op veiligheid blijven verbetermaatregelen achterwege.”

Initiatieven als dat van kinderarts Molendijk verdienen landelijk navolging, stelt Willems verder vast. Ter illustratie verwijst de Shelltopman naar zijn eigen organisatie, waar het aantal incidenten met dodelijke afloop per 100 miljoen gewerkte uren tussen 1990 en 2003 daalde van bijna twaalf naar nog geen zes. Reden: de introductie van een veiligheidsmanagementsysteem.

Terwijl het veilig melden mondjesmaat terrein wint in andere ziekenhuizen blijft de inspectie de ziekenhuissector bestoken met kritische rapporten. De opvolger van Kingma, G. van der Wal, zet het beleid van zijn voorganger met kracht voort. Het eerste inspectierapport over medische fouten dat eind februari dit jaar onder zijn verantwoordelijkheid verschijnt, is bijna agressief van toon. De inspectie eist uiterlijk in 2008 een uniforme opbouw van elk patiëntendossier, waarin de juiste gegevens overzichtelijk en ordentelijk worden gerangschikt, zodat ze voor elke behandelaar toegankelijk zijn.

Het overschrijven van gegevens als bloeddruk en gewicht, „zonder dat duidelijk is op welk moment de waarden zijn gemeten” en zonder dat duidelijk is welke waarden „het meest recent en betrouwbaar zijn”, verklaart Van der Wal taboe.

Minister Klink (Volksgezondheid) zal het vandaag verschenen rapport niet nodig hebben om in actie te komen. „Ik wil dat ziekenhuizen openbaar maken hoe vaak complicaties optreden en hoe ernstig die zijn”, zei hij drie weken geleden al in NRC Handelsblad.