Volgens IGJ leert een betrokken zorgaanbieder het meest van een ernstig incident door er zelf onderzoek naar te doen. Dat beoordeelt de inspectie vervolgens „met een onafhankelijke blik”. Maar in sommige gevallen volgt ook een eigen onderzoek. „De onafhankelijkheid van het onderzoek staat dan niet ter discussie”, motiveert de organisatie de stap.

In het onderzoek zal de IGJ met „vele betrokkenen spreken” en genomen beslissingen evalueren aan de hand van documenten. De inspectie hoopt over een half jaar met een eindrapport te komen.

Donderdag werd bekend dat de 27-jarige verdachte al eerder willekeurige mensen op straat had mishandeld. In de regio Heerhugowaard had hij mensen zomaar een klap of een stomp gegeven. In plaats van hem te vervolgen, besloot het Openbaar Ministerie vorig jaar februari de man te laten behandelen. Hij zat op een afdeling voor mensen met een lichte verstandelijke beperking die een gevaar kunnen zijn voor zichzelf of anderen. Volgens Fivoor was hij niet ontsnapt toen hij de vrouw doodstak, maar mocht hij buiten de kliniek zijn.

Het ging al eens eerder mis met een cliënt van Fivoor in Den Dolder. Michael P. verkrachtte en vermoordde in 2017 Anne Faber.