. Risicoselectie en premiedifferentiatie door zorgverzekeraars zullen waarschijnlijk openlijk worden toegestaan. De Eerste Kamer buigt zich momenteel over de voorgestelde Zorgverzekeringswet (ZVW). Deze wet, die op 1 januari 2006 in werking moet treden, voorziet in een zeer ingrijpende herziening van het Nederlandse stelsel van gezondheidszorg. Het recordtempo waarmee het voorstel door het parlement geloodst wordt, doet vermoeden dat er met de voorgenomen wet weinig mis is. Niets is minder waar.

Door het scheppen van keuzevrijheid in het zorgaanbod (voor commerciële zorgverzekeraars) en in het aanbod van ziektekostenverzekeringen (voor burgers) hoopt men de verhoudingen tussen zorgaanbieders, zorgverzekeraars en verzekerden zodanig te herschikken dat betaalbaarheid van zorgvoorzieningen en daarmee hun toegankelijkheid ook op lange termijn zijn gegarandeerd.

Opdat een ziektekostenverzekering voor iedereen bereikbaar blijft, zullen risicoselectie en premiedifferentiatie -zeer gebruikelijk in de verzekeringsbranche- niet zijn toegestaan: de zorgverzekeraars mogen niemand weigeren en moeten per polis aan iedereen dezelfde premie vragen. Voorts zijn zij gehouden ten minste een basisverzekering aan te bieden, waarvan de overheid de samenstelling bepaalt. En ten slotte is er nog de zogenaamde vereveningsbijdrage, waarmee vooraf die verzekeraars worden gecompenseerd die een meer dan gemiddeld aantal hoogrisicocliënten in hun bestand hebben.

Over dit samengaan van marktwerking met solidariteit is inmiddels veel gezegd en geschreven. Wat hiervan ook waar is, het voorstel bevat dus bepalingen die solidariteit in het zorgstelsel moeten garanderen. Maar is dat wel zo?

Afdekken
Verzekeraars met relatief veel hoogrisicoverzekerden (diabetici, psychiatrische patiënten) zullen worden gecompenseerd uit een vereveningsfonds. Maar niet volledig. Met deze gedeeltelijke compensatie willen de indieners van het wetsvoorstel zorgverzekeraars prikkelen tot inkoop van doelmatiger zorg.

Vanuit de wetenschap is er evenwel herhaaldelijk op gewezen dat zorgverzekeraars over effectievere instrumenten beschikken om hun risico’s af te dekken. Ook de ervaring leert dat verzekeraars zich met doelgerichte marketingstrategieën primair richten op potentiële verzekerden met lage risico’s. Weliswaar mogen zij hoogrisicopatiënten niet als verzekerden weigeren, maar door niet precies die zorg in te kopen die bijvoorbeeld psychiatrische patiënten werkelijk nodig hebben, is er een vorm van selectie aan de poort te realiseren.

Potentiële verzekerden, en in het bijzonder die met een hoog risico, zullen immers niet kiezen voor een verzekering die niet goed bij hun zorgbehoefte aansluit. En reeds ingeschreven hoogrisicoverzekerden kunnen door onaantrekkelijke zorginkoop als het ware worden ’gedwongen’ van hun keuzevrijheid op de verzekeringsmarkt gebruik te maken. Met andere woorden, de wettelijke acceptatieplicht sluit risicoselectie helemaal niet uit.

Europees recht
Nog meer risico’s herbergt het Europees recht. De Raad van State, wetenschappers en europarlementariërs hebben gesignaleerd dat geenszins duidelijk is of de uitzondering van de derde Europese schadeverzekeringsrichtlijn op het volledig privaat vormgegeven nieuwe stelsel wel van toepassing is. Deze richtlijn beoogt de bevordering van het vrije verkeer van schadeverzekeringen binnen de EU en verbiedt het lidstaten om in te grijpen in de premiestelling, de verzekeringsdekking en de acceptatievoorwaarden.

Echter, om dwingende redenen van algemeen belang die niet van zuiver economische aard zijn, is het lidstaten toegestaan verzekeraars wettelijke voorschriften op te leggen. Voorzover deze het vrije verkeer van schadeverzekeringen beperken, moeten de getroffen maatregelen voor het realiseren van het doel onmisbaar zijn (noodzakelijkheid) en andere maatregelen om dit doel op een minder ingrijpende wijze te bereiken mogen niet voorhanden zijn (proportionaliteit). Of de Zorgverzekeringswet aan deze eisen voldoet, wordt betwijfeld.

Selectie toegestaan
De Nederlandse regering meent dat de Zorgverzekeringswet niet strijdig is met de Europese regels en baseert zich op een brief van toenmalig eurocommissaris Frits Bolkestein, waarin deze schreef: „Ik geloof dat de acceptatieplicht en het verbod op premiedifferentiatie gerechtvaardigd kunnen zijn omdat zij noodzakelijk lijken te zijn om de legitieme doelen van de Nederlandse regering te realiseren. Zonder kennis van de details van het wetsvoorstel is het niet mogelijk om te zeggen of voldaan is aan de eisen van noodzakelijkheid en proportionaliteit.”

Gelet op de voorzichtige bewoordingen en het voorbehoud van Bolkestein, en gelet ook op het feit dat het opleggen van bijvoorbeeld de acceptatieplicht aan de huidige Nederlandse particuliere zorgverzekeraars tot nu toe alleen mocht omdat het een aanvulling op het publieke ziekenfondsstelsel betrof, zijn er weinig redenen om te veronderstellen dat een buitenlandse verzekeraar die zich bij het Europees Hof van Justitie beklaagt over door Nederland opgeworpen belemmeringen in het vrije verkeer van schadeverzekeringen, niet in het gelijk gesteld wordt.

Mocht het Hof zich in de toekomst in die zin uitspreken, dan heeft Nederland twee opties. Of de wet wordt aangepast in de richting van een publiek gefinancierd stelsel, waarmee het stelsel buiten de reikwijdte van het Europese economische recht gebracht wordt, óf men geeft de solidariteitselementen (acceptatieplicht en het verbod op premiedifferentiatie) prijs.

Daar de eerste optie neerkomt op nationalisatie, en de verzekeraars niet zullen nalaten bij de overheid enorme schadeclaims in te dienen, is de tweede keuze de meest waarschijnlijke. Risicoselectie en premiedifferentiatie zullen dan openlijk toegestaan moeten worden.

In strijd met solidariteit
Tot slot de no-claimteruggaaf. Alle verzekerden die ingevolge de Zorgverzekeringswet premie verschuldigd zijn, zullen aanspraak krijgen op een no-claimteruggaaf tot een maximaal bedrag indien er geen zorgkosten worden gemaakt. Worden er wel zorgkosten gemaakt, doch voor minder dan het maximaal terug te geven bedrag, dan zullen zij een teruggaaf ontvangen ter grootte van het verschil tussen het maximaal uit te keren bedrag en de gemaakte zorgkosten.

Om de no-claimteruggaaf te kunnen uitkeren, zullen de verzekeraars de premies naar boven bijstellen. Verzekerden die niet anders kunnen dan zorg consumeren, chronisch zieken bijvoorbeeld, betalen niet alleen die hogere premie, maar grijpen ook naast de jaarlijkse teruggaaf.

De no-claimteruggaafmaatregel is evident in strijd met de idee van een stelsel dat primair gedragen wordt door solidariteit van de gezonde mens met zijn zieke medemens. Immers, de gezondheidstoestand van de verzekerde -nimmer het gevolg van een welbewuste keuze tenslotte- bepaalt mede diens premielast. Minder evident, maar minstens zo wezenlijk, is dat de in het voorstel opgenomen solidariteitselementen slechts lippendienst bewijzen aan de solidariteitsgedachte. De Eerste Kamer doet er goed aan zich dat te realiseren.

De auteurs zijn universitair (hoofd)docent gezondheidsrecht aan de Erasmus Universiteit Rotterdam.