De vrouw kreeg in september 2002 acute hartklachten. Haar man had bij de Centrale Post Ambulancevervoer (CPA) om een ambulance gevraagd, maar die werd niet gestuurd. Hierop vervoerde hij zijn vrouw zelf naar de huisartsenpost, maar daar was geen arts. Een doktersassistente adviseerde om vanaf de huisartsenpost bij het Julianaziekenhuis naar het Lukasziekenhuis te rijden. Bij aankomst bleek de vrouw te zijn overleden.

„Hoe buitengewoon tragisch de afloop van het gebeuren ook is”, zo zegt het college, „toch kan de huisarts noch de verpleegkundige niets worden verweten. De verpleegkundige heeft geen fout gemaakt met haar besluit geen ambulance te sturen, omdat er -ondanks de drukkende pijn op de borst bij de patiënte- geen zogenaamde A1-indicatie voor was. Het sturen van de piketambulance zou bovendien zeker tien minuten duren.”

De verpleegkundige heeft, aldus het college, juist adequaat gehandeld door de huisartsenpost te bellen en de man toe te zeggen dat er hulp zou komen. Nadat de verpleegkundige de huisartsenpost had ingelicht, werd van daaruit gezegd dat zij het verder zouden regelen en werd contact gelegd met de man van de patiënte.

De doktersassistente in de huisartsenpost informeerde telefonisch nog eens naar de klachten en vroeg of de man met zijn vrouw naar de huisartsenpost kon komen. Op grond van zijn toezegging kwam zij tot de conclusie dat het niet om een levensbedreigende situatie ging.

De huisarts kan geen verwijten worden gemaakt, zo vindt het tuchtcollege. Op grond van wat de arts van zijn assistente had gehoord, was hij van mening dat de kwestie minder urgent was dan het spoedgeval waarvoor hij was opgeroepen.