Baanbrekend. Zo kan het internationale onderzoek dat prof. Swen mede heeft gecoördineerd, de zogenaamde Prepare-studie, wel worden genoemd. „Iedereen zat hierop te wachten. Ons onderzoek heeft veel aandacht gekregen in Nederland, Europa en de Verenigde Staten.” Begin februari publiceerden Swen en zijn collega’s de uitkomsten in medisch vakblad The Lancet.

Voor het onderzoek maakte de klinisch farmacoloog bij het Leids Universitair Medisch Centrum gebruik van adviezen van de werkgroep farmacogenetica van apothekersvereniging KNMP. Deze werkgroep zocht uit wat er in de wetenschappelijke literatuur bekend is over medicijnen die worden beïnvloed door genetische verschillen tussen mensen. Genen zijn een soort codes met informatie over hoe eiwitten, de bouwstenen van het lichaam, moeten worden gemaakt.

Swen zoomde in op genen met informatie over eiwitten in de lever die een rol spelen bij de verwerking en afbraak van medicijnen. Bij sommigen werken deze eiwitten sneller dan bij anderen, en dat verschil is terug te zien in de genen. Het gevolg is dat een medicijn bij de ene persoon sneller wordt afgebroken dan bij de andere. Iemand met een snelle afbraak heeft een hogere dosering nodig dan iemand met een tragere verwerking, was de gedachte. Bij de start van het onderzoek was er bewijs voor 39 medicijnen, die worden beïnvloed door 50 variaties in 12 genen.

Swen en zijn medeonderzoekers wilden vervolgens weten of het zinvol is om bij mensen die een van deze medicijnen gebruiken een genetische test te doen en daarop de dosis aan te passen. Hiervoor trokken ze bijna 7000 deelnemers uit 7 landen aan. De helft van deze groep kreeg een medicijndosis afgestemd op de uitkomst van een DNA-test. De andere helft kreeg de gebruikelijke dosering.

Bloedarmoede

Wat bleek? Patiënten met een gepersonaliseerde dosis hadden gemiddeld 30 procent minder last van ernstige bijwerkingen ten opzichte van de controlegroep. Alleen ernstige bijwerkingen, waarvoor opname in het ziekenhuis nodig was, telden mee. Het kan dan bijvoorbeeld gaan om bloedarmoede of ernstige diarree.

Swen denkt dat het effect nog groter kan zijn als wetenschappers meer leren over de wisselwerking tussen genen en medicijnen. De genetische test bleef nu beperkt tot 12 genen, een fractie van de circa 20.000 die elk mens telt. Waarschijnlijk zijn er veel meer van invloed op hoe medicijnen worden opgenomen en verwerkt in het lichaam.

Ook genen die geen informatie bevatten over levereiwitten kunnen een effect hebben op de mate waarin een medicijn aanslaat. „Veel geneesmiddelen werken doordat ze binden aan een receptoreiwit in het lichaam”, legt Swen uit. Een receptor is een soort slot op een lichaamscel waarin één sleutel, een specifiek stofje, past. Genetische verschillen zorgen ervoor dat de sleutel in het ene slot beter past dan in het andere en een medicijn bij de ene persoon dus meer effect heeft dan bij de andere. Volgens Swen wordt hier momenteel veel onderzoek naar gedaan.

Bacteriesamenstelling

De Leidse hoogleraar verwacht niet dat het rekening houden met iemands genetisch profiel álle bijwerkingen kan helpen voorkomen. „We kunnen het risico op bijwerkingen kleiner maken. Andere factoren spelen ook een rol bij de kans op neveneffecten, zoals voeding, andere medicijnen die worden gebruikt en de bacteriesamenstelling in de darmen, het zogenaamde microbioom.”

Een lagere dosering zorgt voor minder bijwerkingen, maar vermindert mogelijk ook de effectiviteit van het medicijn. Of hij daar bang voor is? Nee, zegt de ziekenhuisapotheker. „Door de dosis aan te passen zorgen we ervoor dat iedereen ongeveer dezelfde concentratie medicijn in zijn lichaam heeft.”

„Het wordt hoog tijd dat alle patiënten medicijnen op maat krijgen”, vindt Swen. De klinisch farmacoloog is sinds het eerste uur betrokken bij de werkgroep farmacogenetica. Apothekersvereniging KNMP heeft deze werkgroep in 2005 opgericht, twee jaar nadat de volledige genetische samenstelling van de mens in kaart was gebracht. „We verwachtten destijds dat binnen tien jaar iedereen zijn genetische code zou hebben op basis waarvan we de behandeling met medicijnen kunnen individualiseren. De werkgroep is opgericht om apothekers en huisartsen hierop voor te bereiden en dosisadviezen te geven. Nu, achttien jaar verder, beginnen we langzaam van steeds meer mensen hun genetische code te krijgen, bijvoorbeeld in de oncologie.”

Bij een handjevol medicijnen houden artsen al wel rekening met het DNA van een patiënt. Zo worden patiënten die in aanmerking komen voor het antikankermedicijn capecitabine standaard gescreend op DPYD, een gen dat betrokken is bij de afbraak van het middel. Als bij de patiënt een variant wordt gevonden die zorgt voor een tragere afbraak, halveren artsen de dosis. Zouden ze dat niet doen, dan kan het medicijn zich in het lichaam opstapelen tot gevaarlijk hoge concentraties. De gevolgen daarvan zijn niet mals, met bijwerkingen als een verminderde aanmaak van bloedcellen, slijmvliesontsteking, diarree en zelfs overlijden.

Voorspellen

Patiënten die deelnamen aan de Prepare-studie kregen een zogenaamde DNA-medicatiepas. Dit is een soort bankpas met een QR-code waarop de uitkomsten van de test over twaalf genen staan. Door de QR-code te scannen, kunnen artsen en apothekers zien welk genetisch profiel een patiënt heeft en of het nodig is zijn of haar medicatie daarop aan te passen.

Zo’n aanpassing kan betekenen dat voor een hogere of lagere dosis wordt gekozen, maar ook dat iemand een ander medicijn krijgt. „Sommige mensen breken een medicijn zo snel af dat uitgeweken moet worden naar een ander middel. Het is veel handiger als je dat vooraf kunt voorspellen dan als patiënten gaandeweg merken dat een middel niet aanslaat.”

De ziekenhuisapotheker ziet graag dat alle Nederlanders in de nabije toekomst over een DNA-
medicatiepas beschikken. Zodra iemand met een nieuw medicijn begint, kan een apotheker die gegevens gebruiken voor het bepalen van het juiste medicijn en de beste dosering. „Idealiter wil je zo’n pas geregeld hebben vlak voordat mensen een geneesmiddel gaan gebruiken. Ook voor kerngezonde mensen kan die zinvol zijn. Het is dan een investering in de toekomst. Omdat je DNA vastligt, kun je je leven lang met zo’n pas doen.”

In 2016 hebben Leidse onderzoekers uitgezocht hoeveel mensen baat kunnen hebben bij een DNA-medicatiepas. Ze berekenden dat jaarlijks bijna 200.000 mensen een nieuw medicijn starten waarbij dosisaanpassing op basis van hun genen gewenst is.

Privacy

Sommige mensen maken zich zorgen over hun privacy. Ze vrezen dat criminelen of zorgverzekeraars er misbruik van kunnen maken als de DNA-pas in hun handen valt. Swen is daar niet zo bang voor. „Je moet zo’n pas zien als een brief met de testuitslag van bijvoorbeeld je nierfunctie. Er staan alleen gegevens in over twaalf genen. Criminelen of zorgverzekeraars kunnen niets met die informatie.”

De apotheker verwacht dat de DNA-medicatiepas binnen vijf tot tien jaar grootschalig zal worden toegepast. „Alles is er klaar voor. We zijn nu vooral bezig met praktische zaken, zoals de vergoeding van de genetische test. Zorgverzekeraars betalen al wel een enkelvoudige DNA-test, als een arts die aanvraagt. Een duurdere paneltest, waarbij meerdere genen tegelijk worden getest, vergoeden ze nog niet. Daarover gaan we met hen in gesprek.”