Virtuele therapie in de psychiatrie

Psycholoog Maarten Vos demonstreert een behandelsessie met virtual reality.  beeld Sjaak Verboom
2

Leven in een waanwereld kan worden bestreden door oefeningen in een virtuele wereld. Dat is de kern van de door prof. Wim Veling ontwikkelde behandeling voor mensen met extreme achterdocht. Ook bij andere stoornissen kan virtuele therapie effectief zijn. „Momenteel onderzoeken we het effect van een vr-agressietraining voor tbs’ers.”

Het therapiekamertje is van een ultieme soberheid, op het steriele af. Twee simpele tafels, een paar stoelen, op een van de tafels twee beeldschermen, eronder robuuste computers. De ideale ambiance voor mensen met paranoïde wanen, die zich voortdurend achtervolgd weten en daarom nauwelijks de straat op durven. Laat staan dat ze een winkelcentrum bezoeken of een supermarkt ingaan.

Op het rechterscherm roept klinisch psycholoog Maarten Vos een kleine honderd avatars tevoorschijn, virtuele figuren van allerlei ras, soort en snit. Van een keurige heer in pak tot een macho met bijbehorend shirt, van een Chinese vrouw tot een Arabier met baard.

Wie de gereed liggende vr-bril opzet, belandt binnen een seconde in een supermarkt. Vos kan zijn patiënten met de bril ook naar een winkelcentrum verplaatsen, of plaats laten nemen in een café of een bus.

De virtuele figuren die je door de bril te zien krijgt, zijn niet levensecht, maar groot is het verschil met mensen van vlees en bloed niet. De psycholoog kan avatars uit zijn verzameling toevoegen of juist afvoeren, ze achteloos laten passeren of om laten kijken, ze laten lachen of de wenkbrauwen laten fronsen. Het is slechts een greep uit de mogelijkheden om mensen met een overmatige achterdocht te laten wennen aan publiek om hen heen, en hen zo uit hun isolement te bevrijden.

Marokkanen

Een van de bedenkers van de therapie is prof. Wim Veling, hoofd behandelzaken van de afdeling psychosen van het Universitair Centrum Psychiatrie aan het UMCG in Groningen. Het idee ontstond toen hij als psychiater in Den Haag werkte. „Daar zagen we in onze kliniek ontzettend veel Marokkaans-Nederlandse jongeren. Die bleken zes keer zo vaak psychosen te krijgen als autochtone Nederlandse jongeren. Dat had te maken met hun ervaring voortdurend te worden gediscrimineerd op grond van hun uiterlijk. Die negatieve sociale positie is slecht voor je geestelijke gezondheid, vooral wanneer je er niets tegen kunt doen. Marokkaanse jongeren in de Schilderswijk bleken geen verhoogd risico op psychosen te hebben. Daar hoorden ze erbij.”

Het opende de ogen van Veling voor de impact van de sociale context op het psychisch welzijn. „Het verband tussen die twee wilde ik onderzoeken, maar dat is heel lastig. Als mensen in je spreekkamer erover vertellen, krijg je indirecte informatie. Je bent er niet bij geweest. Door een wetenschappelijk artikel uit Engeland over de mogelijkheden van virtual reality kwam ik op het idee die toe te passen in mijn promotieonderzoek naar het risico op het krijgen van psychosen bij etnische minderheden.”

Met mensen die na hun afstuderen bij de Technische Universiteit in Delft het vr-bedrijfje CleVR waren begonnen, ontwikkelde hij de software voor het verbinden van de virtuele wereld met de realiteit. „Zij zijn voor de technische, ik ben voor de psychologische kant. We begonnen met een heel eenvoudige opstelling: een virtueel café waarin je drie zaken kon beïnvloeden. Het aantal bezoekers, hun huidskleur en hun gelaatsuitdrukking. Zo konden we de mechanismen achter psychosen onderzoeken. Wat maakt dat mensen achterdochtig worden?”

Veilige omgeving

Het grote voordeel van virtual reality is dat er in een veilige omgeving en op een gecontroleerde manier allerlei situaties kunnen worden nagebootst. „In de spreekkamer zet je mensen een vr-bril op; als psychiater of psycholoog volg je op een scherm wat ze te zien krijgen. Zo kun je observeren hoe ze op situaties reageren. Het lukte ons heel goed om via vr-beelden paranoia op te roepen. Gezonde proefpersonen werden achterdochtig ten opzicht van bepaalde virtuele personen. Bij mensen die gevoelig zijn voor het krijgen van psychosen, was dat nog sterker.”

Aanvankelijk was de techniek bedoeld voor de diagnostiek. „Psychotische patiënten laten vaak niet het achterste van hun tong zien als je hun vragen stelt. Bij vr hoeven ze minder te vertellen; je ziet gewoon wat er gebeurt. Met gestandaardiseerde scenario’s kun je betrouwbare meetinstrumenten maken.”

Een volgende stap was de ontwikkeling van een virtuele therapie voor mensen met paranoïde wanen. „Dat heb ik samen met hoogleraar Mark van der Gaag van de VU in Amsterdam gedaan.” Naast het virtuele café ontwikkelden de techneuten van CleVR een winkelcentrum, een supermarkt en een bus. Het aantal avatars en gebruiksmogelijkheden nam in de achterliggende jaren gestaag toe. „We hebben nu de mogelijkheid om allerlei scenario’s op te roepen. De psycholoog die de therapie doet, kan via de avatar een gesprek voeren met de patiënt, dankzij een microfoon met stemvervormer.”

Waangedachten

Doelstelling is de patiënten te leren omgaan met hun extreme achterdocht. „Het is heel lastig om mensen met de bestaande behandelmogelijkheden, zoals cognitieve gedragstherapie, uit hun waangedachten te krijgen. Met vr-therapie kun je hen dingen laten uitproberen, bijvoorbeeld het bezoeken van een supermarkt. Als ze het idee hebben dat ze daar gevaar lopen, zullen ze niet snel naar een echte supermarkt gaan. Zelfs niet onder begeleiding.”

De kracht van virtual reality is voor Veling dat die echt en niet echt combineert. „De virtuele wereld waarin we mensen plaatsen, is reëel genoeg om op te roepen wat we nodig hebben, maar tegelijk weten patiënten heel goed dat het beeld dat ze voorgeschoteld krijgen niet echt is. Daarom zijn ze eerder bereid om bepaalde confrontaties uit te proberen. Een bijkomend voordeel is dat je die eindeloos kunt herhalen.”

Een volgend project was het ontwikkelen van een programma voor training van de sociale cognitie. „Mensen met psychosen of autisme vinden het heel moeilijk om anderen te snappen, waardoor er in het onderlinge verkeer dingen misgaan. Ze begrijpen intenties niet en kunnen emoties niet goed inschatten. Bijna alles wat met sociale interacties te maken heeft, kun je virtueel nabootsen. Zo laten we mensen door een winkelstraat lopen waar ze avatars tegenkomen met een bepaalde emotie op het gezicht. Ze moeten aangeven welke dat is. De intensiteit en de aard van de emotie kunnen we aanpassen. Walging geeft een complexere uitdrukking dan boosheid. Er zijn ook gemixte emoties. We kunnen daar eindeloos in variëren.”

Sociale interactie

In de vervolgmodule sociale interactie gaan de patiënten in gesprek met een avatar, waarachter de therapeut schuilgaat. „Daarvoor hebben we verschillende scenario’s geschreven; een soort rollenspellen. Nu zijn we bezig met het ontwikkelen van een behandeling waarin het functioneren van de individuele patiënt centraal staat. We beginnen met een analyse van diens kernproblematiek. Is dat achterdocht, gebrek aan zelfvertrouwen, gebrek aan initiatief…?

Op basis van de uitkomst stellen we een therapie op maat samen, met de daarvoor geselecteerde modules. Ons centrale doel is dat mensen beter hun dagelijkse sociale leven kunnen leiden. Dat is voor patiënten vaak belangrijker dan een vermindering van hun symptomen.”

In het therapiekamertje geeft Maarten Vos een demonstratie. „Het mooie is dat ik nu op mijn scherm door jouw ogen kan meekijken. Bij patiënten kan ik daardoor zelfs heel subtiel vermijdingsgedrag signaleren. Dat gedrag houdt de achterliggende problematiek in stand. Met deze therapie maak ik het mensen gemakkelijker om ermee aan de slag te gaan. Je kunt dingen laten gebeuren die in de realiteit nauwelijks voorkomen. Bovendien kom ik hiermee dichter bij de patiënten dan met de gebruikelijke therapieën. Dat geeft een andere relatie.”

Conservatief

In de optiek van Veling is virtual reality ook voor de behandeling van tal van andere stoornissen zeer geschikt. „Heel veel psychiatrische problemen betreffen de verhouding van patiënten tot hun omgeving. Denk aan autisme, sociale angst, posttraumatische stressstoornis... Momenteel onderzoeken we het effect van een door ons ontwikkelde vr-agressietraining voor tbs’ers.”

De implementatie van virtuele therapie in de breedte van het veld laat nog te wensen over. „De gezondheidszorg is tamelijk conservatief en bovendien uitermate stroperig georganiseerd. De patiënten zijn positief, behandelaars enthousiast, ggz-instellingen geïnteresseerd en toch wordt vr nog steeds niet op grote schaal toegepast. Deels vanwege de kosten. De behandeling wordt betaald, maar je moet wel de computers en softwareprogramma’s aanschaffen.

De Nederlandse Zorgautoriteit heeft de therapie nu voor drie jaar als experimentele behandeling geregistreerd, waardoor instellingen er een extra vergoeding voor krijgen. Hopelijk werkt dat stimulerend. We reizen het hele land rond om ze enthousiast te maken. Bij GGZ Delfland is iemand deels vrijgesteld om de therapie daar een plek te geven. Ook andere grote ggz-instellingen gaan nu over tot de aanschaf van het systeem.”

Vergelijking

Dit jaar wordt er onder leiding van Veling een groot onderzoek gestart, waarbij het effect van de vr-therapie wordt vergeleken met het resultaat van cognitieve gedragstherapie. De 110 deelnemers, twee groepen van 55, krijgen tien keer per dag een sms-bericht met een link. Als ze die aanklikken, kunnen ze aan de hand van een klein vragenlijstje aangeven waar ze op dat moment zijn, of er iemand bij hen is en hoe ze zich voelen.

„De antwoorden zijn een soort thermometer voor hun beleving van het dagelijks leven. Ook eerdere onderzoeken zijn op deze wijze uitgevoerd. Over twee jaar moet duidelijk zijn waar mensen het meest van opknappen. En hoe snel ze opknappen. Onze inschatting is dat we met vr-therapie veel minder behandelsessies nodig hebben. Dat zou een belangrijke bevinding zijn, gezien het tekort aan behandelaars in de ggz.”

Ook buitenlandse instellingen tonen interesse. „We hebben inmiddels contacten met Amerika, Noorwegen, Zweden, België, Zuid-Afrika… Voor Afrika zullen we wat andere avatars en scenario’s moeten ontwikkelen. Alles is mogelijk. De financiën vormen het grote probleem, want het maken van de software kost veel geld en de techniek staat niet stil. Wat we nu hebben, is over vier jaar alweer verouderd. De positieve keerzijde is dat de kwaliteit van deze therapie alleen maar beter kan worden.”

Een schijnwereld als oefenterrein

Mensen met paranoïde wanen kunnen hun extreme achterdocht overwinnen door te oefenen in een virtuele omgeving. Gezamenlijk onderzoek van de Vrije Universiteit in Amsterdam, het Universitair Medisch Centrum Groningen en Parnassia Groep toonde dat aan. Het driejarige onderzoek stond onder leiding van dr. Wim Veling en prof. Mark van der Gaag. De 116 deelnemers durfden na de 16 behandelsessies weer dingen die ze jaren niet hadden gedaan, zoals een supermarkt bezoeken of met de bus reizen. De onderzoeksresultaten werden in februari 2018 gepubliceerd in The Lancet Psychiatry.