Als jong meisje wist Jessika de Heus-Roskam (32) al dat ze dokter zou worden. Die droom werd werkelijkheid. Sinds augustus 2021 is ze huisarts in het Veluwse dorp Stroe, samen met een vrouwelijke collega die net als zij parttime werkt. Wat ze in het achterliggende decennium leerde, brengt ze nu in praktijk.

Het begint met het vaststellen van de kwaal bij de patiënt die plaatsneemt op de stoel aan de andere zijde van het bureau. „In de basisopleiding is een van de vakken klinisch redeneren. Tijdens de stages stel je patiënten alle mogelijke vragen aan de hand van de lijstjes die je hebt geleerd. Door de jaren heen ga je dat steeds gerichter doen. Tijdens de opleiding tot huisarts word je getraind in het stellen van logische vervolgvragen op grond van wat de patiënt vertelt.”

In de beginfase van de specialisatie had ze na elk bezoek van een patiënt overleg met haar opleider, een ervaren huisarts. Na een jaar was dat teruggebracht tot een dagelijks leergesprek van een uur. „Door de evaluatie ontdek je dat je vragen aan de patiënt hebt gesteld die niet zo zinvol waren en dat je wezenlijke vragen niet stelde. Bij het diagnosticeren ga je geleidelijk ook meer rekening houden met de leeftijd, medische achtergrond, leefstijl, persoonlijkheid en sociale context van de patiënt. Naarmate je langer huisarts bent, ga je symptomen sneller herkennen. Vanuit je kennis van de ziekteleer, de pathofysiologie, weet je bij welke ziektebeelden ze kunnen horen.”

Goede relatie

Bertus van Dijk (61) volgde de opleiding tot huisarts in Engeland. Hij liep er stage bij een oude rot, die benadrukte dat een goede relatie met de patiënt het belangrijkste aspect van het vak is. „Daarin had hij gelijk. Ik zeg nu hetzelfde tegen aanstaande huisartsen die ik opleid. Voor een trouw naleven van de voorgeschreven therapie is een vertrouwensband vereist.”

Een goede relatie is ook van wezenlijk belang bij het stellen van de diagnose. Diagnosticeren is vaak een proces, ontdekte de huisarts en opleider uit Ederveen. „Dat proces wordt lastig als je geen klik hebt met de man of vrouw tegenover je. Dan mis je belangrijke signalen.” De diagnostiek vindt plaats op basis van de SOEP-structuur. Het acroniem staat voor subjectief, objectief, evaluatie en plan.

„De patiënt komt met zijn of haar subjectieve verhaal, zo nodig stel ik verhelderingsvragen. Dat leidt tot een differentiaaldiagnose: de rij van mogelijke oorzaken van de klachten en symptomen. Op basis daarvan verricht ik als arts objectief onderzoek of laat ik elders aanvullend onderzoek verrichten. De uitslag leidt tot een evaluatie. Die bepaalt het behandelplan. Jonge huisartsen willen in het eerste consult al met zekerheid vaststellen wat er met de patiënt aan de hand is, maar dat lukt lang niet altijd. Vaak weet je alleen in welke richting je het moet zoeken en start je een zoektocht, samen met de patiënt.”

Het leren omgaan met onzekerheid kostte Jessika de Heus uit Stroe aanvankelijk veel energie. „Je wilt elke patiënt na tien minuten met een diagnose en de remedie naar huis kunnen sturen. Zo werkt het in de praktijk niet.” Intussen gaat ze daar meer ontspannen mee om. „Als ik bij mezelf vaststel dat het verhaal van een patiënt me ’s avonds waarschijnlijk nog bezig zal houden, verwijs ik naar de spoedeisende hulp of overleg ik met een specialist. Je kunt dat gevoel niet helemaal verklaren, maar elke huisarts herkent het. In een groepspraktijk zou ik een ervaren collega raadplegen, maar die mogelijkheid ontbreekt hier.”

Ze heeft niet de indruk dat ervaren artsen anders diagnosticeren dan zij. „Het verschil is dat ik als beginnend arts wat meer bevestiging zoek, door extra onderzoek en een snellere verwijzing naar een specialist.” Een tussenstap is advies vragen via de app Prisma, waarbij zowel huisartsen als specialisten zijn aangesloten. Daarmee kan heel laagdrempelig een casus onder de aandacht worden gebracht. Er is ook de mogelijkheid van een officieel tele­consult met een specialist via Zorgdomein, het digitale informatie- en communicatieplatform voor professionele zorgverleners. „Na het insturen van gegevens, al dan niet met foto’s, krijg je in principe binnen drie dagen advies terug. Daar maak ik veel gebruik van.”

Misdiagnostiek

Voor het diagnosticeren zijn parate theoretische kennis en opgedane ervaring zeer behulpzaam, maar niet voldoende. Zeker zo belangrijker is voor Bertus van Dijk een ontwikkeld niet-pluisgevoel (zie ”Goed luisteren naar het ondefinieerbare niet-pluisgevoel”). „Bij mij wordt dat bepaald door de afwijking van het normaal dat ik bij een bepaalde patiënt in mijn hoofd heb, al kan ik die afwijking nog niet benoemen. Soms bekruipt het gevoel me al terwijl ik met de patiënt van de wachtkamer naar de spreekkamer loop.”

Als opleider van huisartsen, coassistenten, praktijkondersteuners, verpleegkundig specialisten en physician assistants (medische zorgprofessional tussen arts en assistent) constateert hij forse verschillen in diagnostische vaardigheden. Die ziet hij ook bij huisartsen die al jaren het vak beoefenen. „Er zijn collega’s bij wie ik niet graag patiënt zou zijn. Ze missen wat op het relationele vlak. Als je niet in staat bent tot luisteren, kan kennis een hindernis worden. Je laat je dan gemakkelijk meevoeren door je eigen denkpatroon, zeker bij patiënten die je al lang kent. Dat kan het diagnosticeren vergemakkelijken, maar ook tot misdiagnostiek leiden, vanuit een te vanzelfsprekend voortborduren op eerdere consulten.”

Sommige klachten blijven onverklaarbaar. Niet alles valt door bloedonderzoek of een scan aan te tonen. Wanneer ook herhaald onderzoek niets oplevert, stuurt de huisarts uit Ederveen mensen soms door voor een alternatieve therapie. „Omdat ik wel wat zie in aanvullende modellen. De reguliere geneeskunde is niet het een en het al.”

Groepspraktijk

Het overgrote deel van de patiënten komt met klachten die onder ”pluis” vallen. In dat geval moet je achterover gaan zitten en genieten van de dialoog met die man of vrouw, adviseert Van Dijk de huisartsen die hij opleidt. „Beginners zijn vooral gefocust op de kleine groep die mogelijk iets ernstigs heeft en worden beheerst door de vrees dat te missen. Begrijpelijk, maar na verloop van tijd moet een onterecht gevoel van niet pluis afnemen. Anders ga je in dit vak lijdend door het leven, krijg je overbodige diagnostiek en creëer je ook bij de patiënt onzekerheid.”

De opkomst van groepspraktijken en gezondheidscentra waardeert de ervaren huisarts en opleider positief. Ze bieden de mogelijkheid van snel overleg en zorgen voor onderlinge correctie. „Huisartsgenees­kunde is in mijn optiek teamgeneeskunde. Het risico bij een solist is het ontwikkelen van kokervisie. Toen ik aan de opleiding begon, wilde ook ik solist worden. Nadat ik in Engeland groepspraktijken had mee­gemaakt, wist ik: never alone!”

Nog belangrijker is voor Van Dijk dat huisartsen hun werk niet op de automatische piloot gaan doen, maar zich blijvend laten prikkelen door nieuwsgierigheid. „Bij mij gebeurt dat door mijn rol als opleider. Elke dag heb ik een leergesprek van een uur met een huisarts in opleiding, deels aan de hand van video-opnames. Omgekeerd stellen ze mij vragen en confronteren ze me met de meest recente literatuur. Dan houdt me scherp.”

De zorg een ernstige kwaal bij een patiënt niet te onderkennen, bleef hem de jaren door bij. „Dat moet ook zo blijven. Ik krijg soms jonge huisartsen in opleiding die heel zeker zijn van zichzelf. Daar ben ik niet content mee. Karakterologische zekerheid is prima, professioneel dien je als huisarts onzeker te blijven. Je kunt een werkdiagnose stellen, maar je moet elke keer controleren of die nog past bij het ziektebeeld dat je voor ogen hebt.”

Boeiend

Jessika de Heus heeft tot nu toe geen belang­rijke diagnose gemist. Ze weet dat het wel een keer zal gebeuren. „Dat geeft me geen angst, dan kun je je werk niet meer doen. Belangrijk is dat ik weet dat ik zorgvuldig ben geweest. Bij vage klachten, zoals vermoeidheid, is tijd een belangrijk diagnosticum. Als de oorzaak onschuldig is, zullen de klachten met een aantal weken verdwijnen. Nemen ze toe, dan is vervolg­onderzoek zinvol, al levert ook dat niet altijd een diagnose op. Dat blijft dan een beetje aan je knagen, maar je leert ermee te leven.”

Wie dat niet kan, is volgens de jonge huisarts ongeschikt voor het vak. Een behoorlijk aantal collega’s met wie ze de specialisatie tot huisarts begon, zag ze om deze reden afvallen. „Met hun kennis zat het wel goed, maar ze konden niet omgaan met de realiteit dat je niet altijd een diagnose kunt stelle. En de onzekerheid die dat geeft.”

Zelf beleeft ze aan het diagnosticeren vooral genoegen. „Het geeft me een kick als ik een witte raaf vang en een zeldzaam probleem onderken. Behandelen is ook mooi, maar het gepuzzel met relatief weinig hulpmiddelen maakt dit vak extra boeiend.”