Na de opleiding tot arts koos Ubbink (60) voor een loopbaan in het medisch onderzoek en onderwijs. Met name op het terrein van de chirurgie maakte hij naam door zijn onderzoek naar zogenaamd ”evidencebased medicine”: door wetenschappelijk onderzoek bewezen geneeskunde.

Terwijl reguliere geneeskundigen alternatieve artsen graag gebrek aan bewijs voor hun behandelingen verweten, was de situatie zeker in de chirurgie veelal niet beter. Voor tal van operaties ontbrak overtuigend wetenschappelijk bewijs. Pas in de loop van de twintigste eeuw kwam er gedegen onderzoek naar de effectiviteit van ingrepen op gang. Met het gevolg dat een aantal ingrepen zelden meer wordt uitgevoerd en rotsvaste theorieën omver gingen. „Denk aan de maagzweer ten gevolge van een teveel aan maagzuur”, illustreert Ubbink. „Volgens de lang gehuldigde theorie ten gevolge van stress. Er werden heel veel operaties uitgevoerd om de overmatige maagzuurproductie te remmen. Intussen weten we dat die wordt veroorzaakt door een bacterie. Dankzij medicijnen is die operatie niet meer nodig.”

Oudere artsen waren niet zomaar overtuigd van hun ongelijk in het voorschrijven of uitvoeren van voorheen beproefde behandelingen. „Met prof. Dink Legemate ben ik trainingen gaan organiseren over wetenschappelijk onderbouwde geneeskunde en de vraag hoe evidencebased we aan het werk zijn in ons vakgebied. De keuze van artsen werd sterk gekleurd door de positieve of negatieve ervaringen met een behandeling in hun eigen praktijk. Dan kan toeval een grote rol spelen. Inmiddels is het principe van evidencebased medicine breed erkend en ingevoerd.”

Samen beslissen

In 2018 werd Ubbink door de Universiteit van Amsterdam aangesteld als hoogleraar evidencebased medicine and shared decision-making, ofwel samen beslissen. Uit zijn tijd als arts-assistent herinnert hij zich nog goed het gevoel van onzekerheid in de spreekkamer. „Je vraagt je als jonge arts voortdurend af of je niets hebt gemist en wel de goede tests hebt gedaan. Daarbij leun je sterk op ervaren dokters. Kenmerkend was het eenrichtingsverkeer in de spreekkamer. Als arts was je de autoriteit. De patiënt luisterde en deed wat je opdroeg.”

Geleidelijk veranderde dat, door de toegenomen scholing van veel Nederlanders, waardoor het opzien tegen autoriteiten afnam. De egalisering werd versterkt door de opkomst van internet, waardoor alle mogelijke informatie beschikbaar kwam. Het maakte de patiënt mondiger. De Amsterdamse hoogleraar vindt het een positieve ontwikkeling. „Mijn vrouw en ik zijn recent verhuisd. Voor de hypotheek ben ik naar een financieel expert gegaan. Die man weet veel meer van deze materie dan ik, maar hij legt me wel een aantal opties voor, zodat ik kan meedenken. Dat vind ik bijzonder prettig. Op basis van de adviezen die je krijgt en je persoonlijk wensen kun je zo een afgewogen keuze maken. De verhouding tussen arts en patiënt vormt wat mij betreft geen uitzondering op die regel.”

Het belang van overleg met de patiënt nam toe door het groeiende aanbod aan behandelmogelijkheden. „Er valt tegenwoordig echt iets te kiezen. Ook in de geneeskunde geldt dat elke optie zijn plussen en minnen heeft: bijwerkingen van medicijnen, mogelijke complicaties van een operatie… De beste dokter adviseert niet uitsluitend op basis van wat hij of zij heeft geleerd, in de collegebanken en door de praktijk, maar houdt ook rekening met de voorkeuren van de patiënt.”

Richtlijnen

In zijn oratie gaf Ubbink aan dat er ook binnen de evidencebased medicine nogal wat variatie zit als het gaat om de bewijskracht. „Een studie met duizenden patiënten en een controlegroep levert sterker bewijs op dan een onderzoek waarbij dat niet mogelijk is. Bijvoorbeeld vanwege ethische bezwaren of door kleine patiëntaantallen. Daar moet je als arts rekening mee houden bij het toepassen van de opgestelde richtlijnen.

Bovendien is het beschikbare bewijs altijd gebaseerd op studies bij een geselecteerde groep patiënten, en daarom niet op elke patiënt van toepassing. Het kan nodig zijn om gemotiveerd van de richtlijn af te wijken. Die richtlijnen zijn geen wetten, maar aanbevelingen.”

Het samen met de patiënt beslissen is voor Ubbink een logisch gevolg van de door wetenschappelijke studies gestaafde geneeskunde. „Je begint met onderzoek naar de bewijskracht achter je handelen. Heb je daar duidelijkheid over, dan wil je de informatie vertalen naar de patiënt. Vervolgens moet je weten wat voor die persoon belangrijk is. Neem een chemokuur bij een ongeneeslijke vorm van kanker. Voor de een zal levensverlenging het belangrijkst zijn, voor een ander de kwaliteit van leven.”

Nieuwe werkwijze

Terwijl de betekenis van evidencebased medicine binnen de geneeskunde breed wordt erkend, moet het samen met de patiënt beslissen nog groeien. „Dat vraagt een heel andere attitude van de arts. In plaats van de autoriteit die weet wat in een bepaalde situatie de beste behandeling is, word je een coach die samenwerkt met de patiënt. Omdat die de meeste ervaring heeft met zijn eigen lijf, en het best weet hoe hij in het leven wil staan. Vindt een patiënt het lastig om uiteindelijk de knoop door te hakken, dan is het prima als de arts dat doet. Mits het proces van samen beslissen maar heeft plaatsgevonden.”

Als het aan Ubbink ligt, krijgt vaardigheid op dit gebied een plaats in het toewijzen van opleidingsplaatsen voor medisch specialisten. „De toelatingseisen zijn al streng. Bij voorkeur moeten kandidaten klinische ervaring hebben en gepromoveerd zijn. Ik zou eraan willen toevoegen dat ze evidencebased moeten werken en samen beslissen toepassen.”

In de basisopleiding voor artsen moet die vaardigheid onderdeel worden van de gesprekstrainingen. De Universiteit van Amsterdam heeft dat al in het curriculum opgenomen. Oudere artsen schakelen niet gemakkelijk over op de nieuwe werkwijze, weet Ubbink. „Het wachten is op de nieuwe generatie. De implementatie van het principe van evidencebased medicine kostte pakweg vijftien jaar. Dat zal ook bij samen beslissen het geval zijn, is mijn inschatting.”

Instrumenten

Het vraagt ook van de patiënt een omslag in het denken. Die omslag wordt gestimuleerd door de ontwikkeling van consultkaartjes en digitale keuzehulpen die de voor- en nadelen van behandelingen aangeven, en helpen bij het maken van een keuze. „Maar het blijven instrumenten”, nuanceert Ubbink. „Die werken pas goed als zowel de zorgverlener als de patiënt zich realiseert dat de behandeling een keuze van beiden moet zijn. Ook de patiënt moet daarin zijn verantwoordelijkheid nemen, door duidelijk aan te geven wat voor hem of haar belangrijk is.”

Bijzondere aandacht vraagt de groep van laaggeletterde Nederlanders en mensen met een gebrekkig zicht op het veld van de zorg. „In die groep zul je als zorgverlener extra energie moeten steken. Hetzelfde geldt voor migranten die de taal nog niet goed beheersen en patiënten met wie door hun medische omstandigheden maar beperkt kan worden gecommuniceerd. Dan zal het vooral via familie moet gebeuren. Belangrijk is dat het ondersteunende materiaal ook op papier beschikbaar komt, voor degenen die digitaal nog niet zo vaardig zijn. Voorlopig is onze eerste prioriteit het veranderen van de attitude bij artsen.”

Die houden ook bij de nieuwe werkwijze hun eigen verantwoordelijkheid, onderstreept de hoogleraar Samen beslissen. „Als een keuze in de optiek van de dokter echt onverantwoord is, mag hij de patiënt uitdagen diens voorkeur met argumenten te onderbouwen. Komen ze er samen niet uit, dan heb je als arts de ultieme mogelijkheid om de patiënt naar een ander te verwijzen. Zoals een arts ook bij de vraag naar euthanasie moet kunnen zeggen dat hij daar niet aan mee wil werken. Zowel de autonomie van de patiënt als die van de arts dient te worden gehonoreerd.”

Uitkomstmaten

Grote betekenis kent Ubbink toe aan zogeheten ”patient-reported outcome measures” (PROM’s), ofwel door de patiënt gerapporteerde uitkomstmaten. „Die geven vaak een toepasselijker beeld van de werkelijkheid dan de klinische registraties. Zelfs nu patiënten nog te weinig zijn betrokken bij het ontwikkelen ervan, waardoor de vragen niet altijd in overeenstemming zijn met wat de patiënt in zijn situatie relevant vindt. Als iemand een PROM heeft ingevuld, zul je als arts aan de hand daarvan bij de patiënt moeten uitvragen welke uitkomstmaat van een behandeling hij of zij het belangrijkst vindt. Dat aspect kan dan in de behandeling de meeste nadruk krijgen. Dat leidt tot geneeskunde op maat. Ook de keuzehulpen zijn daarvoor een zeer nuttig instrument.”

Toepassing van deze werkwijze vraagt ook om organisatorische aanpassingen. „Na het stellen van de diagnose zul je als arts de patiënt moeten vragen eerst de beschikbare keuzehulpen en PROM’s zorgvuldig te lezen, om bij de volgende afspraak beter beslagen ten ijs te komen. Deze afspraak kan meer tijd in beslag nemen dan een gemiddeld consult. Positief is dat de overheid, beroepsorganisaties, patiëntenverenigingen en ziektekostenverzekeraars steeds meer overtuigd raken van dit gedachtegoed. De Federatie van Medisch Specialisten heeft in haar visiedocument de waarde van samen beslissen expliciet opgenomen. Wij staan klaar om specialisten daarin te trainen, onder meer via e-learningmodules die we hebben ontwikkeld.”

De samenwerking tussen arts en patiënt zal de zorg in ieder geval zinniger maken, stelt Ubbink. „Zuiniger is lastiger aan te tonen. Vanuit de chirurgie weten we dat patiënten zich minder vaak laten opereren als ze eerlijk worden geïnformeerd over de voor- en nadelen van een operatie. Meer dan eens is symptoombestrijding of afwachten een betere keus. Die optie zou vaker naar voren moeten worden gebracht. Omgekeerd kan de patiënt juist kiezen voor een dure behandeling. Dat maakt het lastig om te bepalen of samen beslissen geld gaat besparen. Het zal in ieder geval overbodige diagnostiek voorkomen en de patiënt tevredener maken met de gemaakte keuze. Daardoor wordt ook de therapietrouw vergroot.”