IVM: fout bij vaccinatie slecht vastgelegd
De registratie van incidenten die tijdens vaccinatiecampagnes plaatsvinden is in Nederland niet goed geregeld en dat moet beter, vindt het Instituut Verantwoord Medicijngebruik (IVM).
De onafhankelijke stichting wijst erop dat mogelijke bijwerkingen wel goed worden verzameld. Dat doet bijwerkingencentrum Lareb. Maar van zaken die misgaan tijdens het vaccineren ontbreekt het overzicht. „Fouten voorkom je ook door te leren van de fouten die anderen gemaakt hebben”, legt directeur Ruud Coolen van Brakel uit.
Bij grootschalige vaccinatiecampagnes, zoals die tegen Covid-19, gaan soms dingen fout. Zo werd in februari een onbekend aantal mensen met overgewicht met een te korte naald gevaccineerd, waardoor een extra prik nodig was. In april kregen mensen in Alphen aan den Rijn per ongeluk een dubbele dosis van het vaccin van AstraZeneca en eind mei kregen in Zwolle enkele mensen het verkeerde vaccin toegediend. Een vrouw kwam voor AstraZeneca en kreeg per abuis een prik van Pfizer/BioNTech.
Ook internationaal zijn incidenten bekend, onder meer met het verkeerd verdunnen van vaccins, het toedienen van verkeerde hoeveelheden of het opnieuw gebruiken van vieze naalden. Ook in het vervoer en op de locatie kunnen dingen misgaan. Het IVM noemt bijvoorbeeld wachtrijen op vaccinatielocaties waar mensen te weinig afstand van elkaar hielden, met coronabesmettingen tot gevolg.
Sinds januari probeert het instituut al een betere registratie op te zetten. „Het doel was om de incidenten te registreren, te analyseren en de leerpunten zo snel mogelijk terug te geven aan vaccinatielocaties en huisartsen om herhaling van fouten te voorkomen.” Volgens het IVM bleek zowel GGD GHOR als het RIVM „niet in staat incidenten door te geven”. Van de ziekenhuizen krijgt het IVM deze gegevens wel.
Het RIVM laat weten dat het geen overzicht heeft van vaccinatiefouten. Het instituut wijst erop dat het ook niet wettelijk verplicht is die centraal bij te houden. Zorgverleners die de vaccins toedienen zijn zelf verantwoordelijk voor het bijhouden en melden van fouten. Bij een „calamiteit” moet de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ) op de hoogte worden gesteld.