Wereldwijd geldt: hoe lager op de sociale ladder, hoe hoger het risico op chronische ziektes en op vroegtijdige sterfte, door hart- en vaatziektes, suikerziekte, maar ook door kanker en door ongelukken. Ook in Nederland zien we deze verschillen, die nog steeds niet afnemen.

De laagst opgeleide mensen leven achttien jaar korter in goede gezondheid dan de hoogst opgeleide. Mensen met alleen basisonderwijs hadden in 2016 viermaal vaker suikerziekte en viermaal vaker chronische longziektes dan mensen met een hbo- of universitaire opleiding.

Deze verschillen betreffen niet alleen lichamelijke aandoeningen, maar ook psychische en sociale problemen. Eenzaamheid komt drie keer zo vaak voor onder laag opgeleiden als onder hoog opgeleiden; migranten krijgen vaker en op jongere leeftijd dementie.

Neerwaartse spiraal

Een lage maatschappelijke positie wordt gekenmerkt door de combinatie van ongunstige omstandigheden. Soms zijn deze rechtstreeks slecht voor de gezondheid, bijvoorbeeld bij mensen die in een wijk wonen met veel fijnstof in de lucht, die gevaarlijk werk doen of onvoldoende geld hebben om eten te kopen.

Vaker zijn dergelijke omstandigheden slecht voor de gezondheid omdat ze chronische stress veroorzaken. Die stress leidt tot hart- en vaatziektes, suikerziekte en depressie. Dat zien we bij armoede en schulden, bij kindermishandeling of andere vormen van geweld, bij eenzaamheid en bij sociale uitsluiting.

Daar komt nog bij dat veel mensen met chronische stress en chronische ziektes weinig zelfwaardering hebben: zij zijn het gewend dat hun toch niets lukt. En dat maakt het hun weer moeilijk om een ongezonde leefstijl, van roken, weinig bewegen en ongezonde voeding, te veranderen. Zo komen velen in een neerwaartse spiraal, met een grotere kans op ziekte. Door die ziekte kunnen ze niet werken, verdienen ze nog minder geld en neemt de stress nog verder toe.

Meestal is er bij mensen met gezondheidsachterstanden sprake van een combinatie van ziektes die elkaar versterken en worden verergerd door de slechte maatschappelijke omstandigheden. Depressie en suikerziekte komen bijvoorbeeld vaak tegelijk voor, en vooral onder bevolkingsgroepen die leven in armoede of chronische stress of lijden onder dagelijks geweld of sociale uitsluiting.

Onuitvoerbaar

De gezondheidszorg sluit vaak niet aan bij wat mensen met gezondheidsachterstanden nodig hebben: adviezen zijn nogal eens niet te begrijpen, onbereikbaar of onuitvoerbaar in het dagelijks leven en er is onvoldoende aandacht voor de (psychosociale) oorzaak van ziektes. Dit raakt 29 procent van alle mensen in Nederland, zoals mensen die moeite hebben met lezen en schrijven, maar ook veel migranten van de eerste generatie.

Deze groepen hebben hierdoor minder goede toegang tot de gezondheidszorg. Die toegang wordt ook nog beperkt door financiële drempels zoals het eigen risico en eigen bijdragen. Bovendien zijn de resultaten van de geleverde zorg bij hen minder goed. Zij krijgen bijvoorbeeld eerder complicaties bij hart- en vaatziektes en bij suikerziekte. Kanker wordt bij hen later ontdekt en zij krijgen minder vaak de nieuwe behandelmethodes.

Integrale aanpak

Om deze gezondheidsachterstanden te bestrijden moeten artsen, onderzoekers en publieke gezondheidszorg zich niet op één ziekte richten, maar op de combinatie van ziektes. Ze moeten aandacht besteden aan de sociale problemen die deze ziektes veroorzaken of verergeren.

We weten dat gunstige sociale omstandigheden beschermen tegen ziekte: waar armoede en sociale uitsluiting ziek maken, verbetert het hebben van werk de gezondheid. Waar eenzaamheid en moeite met lezen en schrijven de kans op depressies vergroten, kunnen die genezen wanneer iemand leert lezen en schrijven.

Een dergelijke integrale aanpak met aandacht voor de persoonlijke en sociale omstandigheden en voor een goede en toegankelijke gezondheidszorg, vermindert gezondheidsachterstanden.

Sinds 2014 zijn er 165 gemeenten aangesloten bij het stimuleringsprogramma ”Gezond in…”. Ze werken lokaal aan een integrale aanpak van gezondheidsachterstanden. De gemeenten nemen bijvoorbeeld maatregelen voor schonere lucht, meer groen, een goede schuldhulpverlening, betere gezondheidsvaardigheden en zorg die aansluit bij de burger en oog heeft voor de sociale oorzaken van ziektes.

Samenwerking

Werkers in de eerstelijnsgezondheidszorg, zoals huisartsen en thuisverplegers, hebben een uitgelezen positie om bij te dragen aan het verminderen van gezondheidsachterstanden. Zij komen bij mensen thuis en zien de funeste gevolgen van maatschappelijke misstanden: de armoede, de slechte huisvesting, de bronnen van chronische stress.

Voor een nog betere eerstelijnsgezondheidszorg is samenwerking nodig met andere welzijnsorganisaties in de wijk, de GGD en de gemeente. De huisarts moet bijvoorbeeld de weg weten naar schuldhulpverlening en kan de gemeente informeren over ongezonde omstandigheden in de wijk.

‘Scharrelruimte’

Professionals, ziektekostenverzekeraars en gemeenten moeten meer tijd en meer ‘scharrelruimte’ krijgen om gemakkelijker te kunnen doen wat belangrijk is, zonder dat de regels hen belemmeren. Bijvoorbeeld in uitzonderlijke gevallen een schuld aflossen, omdat zo de betrokkene de mentale ruimte krijgt om aan de oorzaken van de schuld te werken.

Het moet ook gemakkelijker worden om belangrijke informatie over een persoon –met diens toestemming– te delen met zijn hele netwerk: hulpverleners en mantelzorgers. Dat is nu al goed mogelijk, maar nog te vaak wordt het beroepsgeheim aangevoerd om dit niet te doen.

Persoonsgericht

Te vaak hebben patiënten het gevoel dat zij gereduceerd worden tot meetbare eenheden van gewicht, bloedsuiker en bloeddrukwaarden. Maar zorg waarbij de patiënt als persoon centraal staat, en niet zijn medische toestand, werkt beter. Deze persoonsgerichte zorg betekent aandacht hebben voor het dagelijks leven, de sociale omstandigheden en emoties, waarden en behoeften van de patiënt. Dit vraagt om empathie, om erkenning en acceptatie van de persoon.

Zulke zorg leidt tot meer tevredenheid van de patiënt en de arts, en heeft een directe gunstige invloed op de gezondheid, al helemaal bij patiënten in achterstandssituaties met complexe problematiek. Hun angst, pijn en depressie verminderen en hun suikerwaarde en longfunctie verbeteren ervan. Het goed leren kennen van de patiënt en zijn omgeving kost echter tijd en regelmatig persoonlijk contact. Het is daarom belangrijk dat patiënten zo veel mogelijk dezelfde hulpverlener krijgen, hun ‘eigen’ huisarts of verpleegkundige.

Lef

Ten onrechte wordt vaak gedacht dat laag opgeleide mensen willen dat hun arts beslist over hun zorg, en niet zijzelf. Maar bijna alle mensen willen meebeslissen over zoiets belangrijks als hun gezondheid en de behandeling van hun ziektes. Dit vergt van de arts de vaardigheid om begrijpelijk te communiceren over de mogelijkheden en de gevolgen van behandelingen en te checken wat de patiënt heeft begrepen. Hierin schieten nog veel hulpverleners tekort.

Persoonsgerichte zorg betekent ook dat artsen moeten durven afwijken van richtlijnen en protocollen als de betrokken patiënt hierin niet past. Dit vereist lef, zeker omdat ze vaak verantwoording moeten afleggen met protocollair verzamelde meetbare resultaten van hun zorg. Het systeem van verantwoording afleggen in de zorg moet daarom fundamenteel veranderen. We moeten af van de afvinklijsten en de nadruk op biomedische kwaliteitsindicatoren die alleen meten wat meetbaar is, en niet waar het werkelijk om gaat.

Verschil maken

Elke mens telt en wij allen samen hebben de verantwoordelijkheid voor een goede samenleving, waarin we elk ons steentje naar vermogen bijdragen. De grondslagen van de christelijke sociale leer betekenen dat we moeten opkomen voor mensen die dat zelf niet kunnen –de arme, de zieke, de vreemdeling, de gevangene– en dat we vanuit wederzijdse betrokkenheid bereid moeten zijn om betrokken te zijn op het bestaan van de ander. Dat we ieder in zijn unieke anders-zijn erkennen, maar dat er méér is dat ons bindt dan dat ons onderscheidt. Om te zorgen dat elk mens in gelijke mate de zorg krijgt die hij nodig heeft, moeten we verschil maken.

De auteur is vanuit Pharos, het expertisecentrum voor gezondheidsverschillen, bijzonder hoogleraar gezondheidsverschillen en persoonsgerichte integrale eerstelijnszorg aan het Radboudumc. Dit artikel is een verkorte vorm van haar inaugurele rede ”Verschil moet er zijn”, uitgesproken op 9 maart 2018 aan het Radboudumc. Bron: socialevraagstukken.nl. Zie voor de integrale tekst: http://www.pharos.nl/documents/doc/oratie_maria_muijsenbergh_lr.pdf.