Voor de duidelijkheid: in vrijwel al deze gevallen gaat het niet om opzettelijk gemaakte overtredingen. Heel anders dus dan in het geval van de 21-jarige Rahiied H., die verdacht wordt van zeven moorden door het onnodig inspuiten van insuline bij ouderen in verzorgingshuizen. Rahiied lijkt iemand die opzettelijk kwaad wilde doen. Het is terecht dat het openbaar ministerie alles op alles zet om te voorkomen dat dit soort types ons schade berokkent. Want dit soort mensen wil je ver houden van de zorg en de samenleving.

”Engelen des doods” worden ze wel genoemd, zorgmedewerkers die een eind maken aan het leven van kwetsbare patiënten. Spuitreus Frans in 1977, verslaafde non Godfrieda in 1978, Dr. Death in Engeland in 2002, en nu Rahiied. Beangstigend.

De genoemde drie mensen die er gemiddeld elke dag overlijden, vormen echter een heel andere groep. Zij overlijden niet door bewust gemaakte overtredingen van zorgmedewerkers, maar door fouten. Het is belangrijk om dit onderscheid te maken. Van organisatiepsycholoog dr. Cathy van Dyck heb ik geleerd dat een fout een onbedoelde afwijking is. Een situatie waarbij in de planning, de uitvoering of de controle ergens iets is misgelopen.

Wat de fout ook was, deze is onbedoeld opgetreden. Dat betekent dat een beschuldigende reactie bij fouten niet op zijn plaats is. Een organisatie wil leren en voorkomen dat dezelfde fout opnieuw optreedt. Daarom moet er duidelijkheid komen over de redenen waarom iets misgaat, zodat er actie ondernomen kan worden.

De mens is van nature geneigd bij succes de oorzaak bij zichzelf te leggen, en bij falen de oorzaak te bagatelliseren. Begrijpelijk, maar zo wordt er dus niet geleerd van fouten.

Het Nivelonderzoek richt zich dan ook op het verbeteren van zorg waarbij het fout ging, ondanks goede bedoelingen van zorgmedewerkers. Het is de derde keer in tien jaar er dat in Nederland een dergelijk grootschalig onderzoek wordt uitgevoerd. We hebben daarmee goed en bruikbaar inzicht in de redenen waarom er zaken misgaan. Openheid is immers noodzakelijk om te kunnen leren van fouten.

Het gebrek aan die openheid is hier in Azië een groot en pijnlijk probleem. Cultureel gezien is openheid immers vaak taboe. Overheden en andere toezichthouders houden graag de controle. Onafhankelijke instituten die kritische rapportages voorhouden, zijn een zeldzaamheid.

Als het fout gaat, is de vraag naar schuld en naar wie er moet hangen de belangrijkste. Het taalgebruik zegt al genoeg: je spreekt hier van „to commit an error” – een fout plegen.

In Rahiieds geval kun je inderdaad zeggen dat hij een overtreding pleegde. Er hoort daar een schuldvraag en een straf bij. Dat is gerechtigheid.

Maar wat als een verpleegkundige volgens de regels werkt en er toch iets misgaat, bijvoorbeeld in de hoeveelheid medicijnen die er wordt toegediend? Dan wil je dat er wordt geleerd van de fout en niet dat er met een vingertje wordt gewezen. Anders worden fouten verhuld of laden individuen schuld op zich zonder dat er gewerkt wordt aan een oplossing.

Uit onderzoek van dr. Kris Vanhaecht blijkt dat er in de zorg nogal wat zogenoemde tweede slachtoffers vallen: zorgwerkers die zich een fout dusdanig aantrekken en zich persoonlijk zo schuldig voelen dat ze burn-out raken en hun werk moeten staken.

In Singapore is een paar jaar geleden vergelijkbaar onderzoek uitgevoerd als de Nivelstudie. De resultaten zijn weliswaar gedeeld met een aantal belanghebbenden, maar nooit openbaar gemaakt. Dat lag te gevoelig en de overheid vreesde dat gegevens verkeerd geïnterpreteerd konden worden.

Het is veel makkelijker schuldigen te zoeken. Toen er vorig jaar fouten werden gemaakt met medicatietoediening waardoor nierpatiënten besmet werden met hepatitis C liet het ministerie weten dat een aantal verantwoordelijken was berispt en dat hun salaris werd aangepast.

Ik hoop dat Azië leert van Nederland, want ik ben bang dat er hier veel meer dan drie onnodige doden per dag vallen. Echter, net als in Nederland worden zij verzorgd door ”engelen des lichts”, mensen die het goede met hen voorhebben. Alleen openheid en het leren van gemaakte fouten kan ervoor zorgen dat het licht nog helderder gaat schijnen.

Dr. Dirk de Korne is als adjunct-directeur en universitair docent betrokken bij een academisch ziekenhuis in Singapore. Reageren? rubriekforum@refdag.nl