1. geschil

Niet elke uitspraak van het medisch tuchtcollege wordt met enige beduchtheid tegemoetgezien. Van nogal wat zaken valt op voorhand immers redelijk goed in te schatten hoe het oordeel van de tuchtraad voor de arts zal uitvallen: positief of negatief. Als het gaat over medisch handelen rond het levenseinde is belangstelling echter gegarandeerd. Niet alleen artsen, ook juristen, belangenbehartigers en patiëntenorganisaties zijn dan benieuwd wat het tuchtcollege nog wel ziet als zorgvuldig medisch handelen en wat niet.

De laatste tijd spitsen artsen onder andere de oren bij uitspraken die gaan over palliatieve sedatie, het opzettelijk verlagen van het bewustzijn in de laatste levensfase. Aanleiding daarvan is een zaak waarin de tuchtrechter begin december uitspraak deed. In deze zaak verzochten een hoogbejaarde, stervende vrouw en haar familie de behandelend arts een diepe en continue vorm van sedatie toe te passen; hoofdzakelijk vanwege benauwdheid en angst voor toekomstig lijden.

De arts was echter van mening dat de klachten goed onder controle waren te krijgen door het al in gang gezette palliatieve zorgbeleid stap voor stap te intensiveren en de doseringen pijn- en slaapmedicatie geleidelijk aan te verhogen. Meegaan met de wens van de patiënte en de familie was volgens hem in strijd met de richtlijn van artsen die voorschrijft dat palliatieve sedatie alleen mag wanneer pijn, benauwdheid en andere symptomen niet op een normale manier onder controle te brengen zijn.

De tuchtrechter stelde de klagende familie echter in het gelijk en vond dat de arts het verzoek niet had mogen weigeren. Een aantal kritische artikelen was het gevolg. Wat gebeurde hier? Woog de tuchtrechter de feiten anders en oordeelde hij anders dan de arts aan de hand van het dossier dat hier overduidelijk sprake was van de vereiste, onbehandelbare symptomen? Of ging hier een principiële wissel om en sprak de tuchtrechter uit dat een patiënt die om palliatieve sedatie vraagt daar min of meer recht op heeft?

Veel belang werd dan ook gehecht aan een uitspraak, vorige maand, van het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg, de hoogste tuchtrechter, in een nieuwe zaak. Deze kwestie draait om een 80-jarige hartpatiënt die vrij kort nadat hij werd overgebracht naar de hartafdeling van een ziekenhuis overleed. Ook hier was de familie achteraf ontevreden. Tot aan de hoogste tuchtrechter voerde zij strijd met de arts die in haar ogen onterecht van palliatieve sedatie zou hebben afgezien.

2. standpunten

Ruim twee uur verstrijken er tussen het moment van aankomen in het ziekenhuis en het tijdstip waarop de patiënt overlijdt. Over wat er in de tussentijd gebeurt, zijn alle partijen het eens. Eerst is er een overleg tussen de arts en de patiënt plus zijn familie. Daarin wordt gezien de leeftijd en de conditie van de man besloten om alle behandelingen af te bouwen waarmee nog actief wordt gepoogd de hartslag op peil te houden.

Nog tijdens het gesprek valt de patiënt, die zwaar kortademig is, door een hartstilstand weg. Om de ergste tekenen van benauwdheid en onrust te bestrijden, dient de arts 5 milligram morfine toe en na tien tot vijftien minuten nog eens. „De ogen van de patiënt bleven nadien gesloten en motorische tekenen van kortademigheid bleven achterwege”, staat in het dossier.

Om die reden ziet de arts af van een intensievere vorm van sedatie, waarbij de patiënt nog hogere doseringen morfine krijgt toegediend. Dat blijft zo tot het moment van overlijden, zo’n twee uur later.

3. uitspraak

Was de milde vorm van sedatie waar de arts voor koos inderdaad ontoereikend, zoals de familie tot aan de hoogste tuchtrechter betoogt? Nee, staat in de uitspraak, „de arts heeft kunnen beoordelen dat geen sprake was van een situatie waarin palliatieve sedatie aan de orde was.” Voor een diepe en continue sedatie, waar de familie de voorkeur aan zou hebben gegeven, was dus geen reden. Bovendien, palliatieve sedatie is een medische handeling waarbij het de arts is die bepaalt wat het meest geschikte moment voor sedatie is, merkt de tuchtrechter op.

Helemaal vergelijkbaar zijn beide zaken niet. Onduidelijk in de jongste zaak is bijvoorbeeld of de familie haar voorkeur voor diepe sedatie op de bewuste avond wel duidelijk kenbaar maakte. Kortom, de na december ontstane onduidelijkheid is met deze uitspraak nog niet helemaal weggenomen. Maar dat de tuchtrechter expliciet aangeeft palliatieve sedatie te beschouwen als een medische behandeling waar de arts over gaat, is winst.