Op genoemde spuit stonden de naam van het medicijn en van de andere patiënt. Een voor de wijze van toediening vereiste sticker ontbrak. De verpleegkundige heeft op meerdere momenten zelf kunnen en moeten merken dat zij een fatale medicatiefout ging maken, aldus de rechtbank. Dat was onder meer bij het ophalen van de spuit die door een collega was klaargemaakt en die er al uren lag, bij het scannen van het polsbandje van de patiënt en van de spuit en ook nog eens na een foutmelding die ze kreeg maar vervolgens ongelezen wegklikte.

Op elk van de momenten kon de vrouw „door eenvoudigweg te kijken naar de spuit” zien dat zij een spuit pakte met daarin medicatie die niet voor het slachtoffer bedoeld was, aldus het vonnis. Daarin staat niet waar het zich afspeelde.

„Het intreden van de dood is met heftige verschijnselen gepaard gegaan. Bij de nabestaanden is onnoemelijk veel verdriet veroorzaakt”, stelt de rechtbank verder. Maar niet het uiteindelijke gevolg van de fout bepaalt de mate van schuld, omdat het gaat om de aard en ernst van de fout zelf, zo licht de rechtbank toe.