Trump en Biden lijnrecht tegenover elkaar bij ziektekosten
Het Amerikaanse zorgstelsel kraakt en piept. Grote groepen krijgen maar moeilijk toegang tot goede zorg en betalen voor een behandeling met regelmaat buitensporige bedragen. Ben je niet verzekerd, kan één kleine ingreep je voor jaren in financieel zwaar weer brengen. Het is daarom begrijpelijk dat de zorgkosten voor veel Amerikanen een belangrijk thema zijn bij de komende presidentsverkiezingen.
Ziektekosten zijn al jaren punt van discussie in de Verenigde Staten. In geen ander ontwikkeld land zijn de kosten zo hoog: ongeveer 10.000 dollar per lid van de bevolking tegenover bijvoorbeeld ruim 5000 voor Nederland. Recent onderzoek laat zien dat ongeveer één op de vijf Amerikanen moeite heeft om zijn medische kosten te betalen.
Eén van hen is Steph, een serveerster uit New Mexico. Vanwege ochtendmisselijkheid ging zij zeven jaar geleden naar de spoedeisende hulp. Tot op de dag van vandaag heeft zij –als alleenstaande moeder van drie kinderen– een tweede baan om de rekening van het bezoek aan de spoedeisende hulp te betalen. Betaalt zij niet, wordt zij in mum van tijd voor de rechter gedaagd.
Dit soort verhalen zijn geen uitzondering. In zijn boek The Price We Pay beschrijft chirurg Marty Makary hoe voor veel ‘gewone’ Amerikanen de ziektekosten de pan uitrijzen. Een belangrijke oorzaak is dat ziekenhuizen pas achteraf bekendmaken wat de kosten zijn van een operatie. Zo moest de zoon van arts en jurist Jeffrey Rice aan zijn achillespees geopereerd worden. Om te voorkomen dat hij na afloop verrast zou worden met een torenhoge ziekenhuisrekening belde Rice het ziekenhuis om te vragen wat de kosten van de operatie zouden zijn. Volgens een administratief medewerker zou dat 37.000 dollar zijn.
Nadat Rice vraagtekens had gezet bij de hoogte van dit bedrag werd het in overleg met de leidinggevende verlaagd naar 15.000 dollar „vanwege een netwerkkorting.” Dit maakte voor Rice weinig verschil: hij moest nog steeds 5000 dollar eigen risico betalen. Daarom belde hij de behandelend chirurg met de vraag of die ook in andere ziekenhuizen deze behandeling uitvoerde. Dat bleek inderdaad zo te zijn. De prijs in het tweede ziekenhuis? 1500 dollar, vier procent van de oorspronkelijke kosten voor een operatie door dezelfde specialist.
Prijsafspraken
Transparantie over zorgkosten is daarom een speerpunt in het beleid van president Trump. Ziekenhuizen moeten inmiddels publiceren wat de standaardkosten zijn van een behandeling. De daadwerkelijke prijs kan echter sterk verschillen door afspraken tussen ziekenhuizen en verzekeraars. Afhankelijk van de onderhandelingsuitkomst kan de prijs voor een coronatest bijvoorbeeld variëren van 27 dollar tot 2315 dollar en een ziekenhuisbevalling kan 4000, maar ook 70.000 dollar kosten. Vanaf 2021 moet daarom ook openbaar gemaakt worden welke prijsafspraken er zijn tussen ziekenhuis en verzekeraars.
Dat is nodig, want de Amerikaanse gezondheidszorg is een geldmachine geworden. De kosten die ziekenhuizen maken staan niet in verhouding tot de prijzen die gevraagd worden. Zo was de rekening voor een CT-scan in 2013 gemiddeld bijna dertig keer zo hoog als de kostprijs. Om dergelijke woekerprijzen tegen te gaan is de wetgeving in Florida daarom nog verder aangescherpt. Daar moeten ziekenhuizen ook bekendmaken hoeveel zij zelf aan een operatie verdienen.
Eigen risico
Een andere oorzaak voor de hoge zorgkosten ligt bij de tussenpersonen, bijvoorbeeld in de farmacie. Volgens Marty Makary kan een apotheker een doosje met medicijnen voor 10 dollar verkopen, waarna tussenpersonen gigantische winstmarges hier bovenop doen en ditzelfde doosje voor meer dan 100 dollar verkopen aan de werkgever, die deze pillen voor zijn zieke werknemer inkoopt. De kosten voor medicatie zijn in de Verenigde Staten zo’n 3,5 keer hoger dan gemiddeld in vergelijkbare landen.
De zorgkosten voor een gemiddeld Amerikaans gezin kunnen dus hoog oplopen en veel van hen hebben daardoor behoefte aan sociale zekerheid. Daarom biedt de overheid een zorgverzekering voor ouderen en gehandicapten (Medicare) en belastingvoordelen aan mensen met een laag inkomen om een zorgverzekering te betalen (Medicaid). Voor veel andere Amerikanen betaalt de werkgever het grootste deel van de premiekosten.
Omdat de verzekeringspremie al snel 600 tot 800 euro per maand bedraagt is dit een belangrijke arbeidsvoorwaarde in de Verenigde Staten. Deze mensen hebben daarnaast ook een eigen risico dat kan oplopen tot meer dan 5000 dollar. De verhitte discussies over het Nederlandse eigen risico van 385 euro staan daarbij in schril contrast. Desondanks hebben zij het nog altijd beter dan zo’n 27 miljoen Amerikanen die onverzekerd zijn. De helft van deze groep geeft aan dat de premiekosten te hoog zijn om te betalen. Zij hebben hierdoor minder goede toegang tot zorg en rekeningen van grote ingrepen zijn voor hen onbetaalbaar.
Obamacare
Het aantal onverzekerden is echter al fors lager dan zes jaar geleden. Voor het invoeren van de zorgwet van Obama in –ook bekend als Obamacare– in 2014 had ruim 44 miljoen Amerikanen geen zorgverzekering. Door deze wet kunnen mensen met een laag tot modaal inkomen deelnemen aan een zorgverzekering dankzij aanvullende belastingvoordelen en overheidssubsidies. Ook kunnen verzekeraars mensen die een ziekte hebben – zoals bijvoorbeeld diabetes – niet meer weigeren. In het verleden konden deze mensen alleen een verzekering krijgen tegen zelfs voor de Verenigde Staten astronomische bedragen. Om mensen extra te motiveren een verzekering te nemen, moeten onverzekerden een boete betalen aan het einde van het jaar als zij door eigen keuze onverzekerd zijn.
De Republikeinen hebben zich van begin af aan fel verzet tegen Obamacare. Zij vinden dat de overheid zich met deze wet teveel mengt in het leven van de burger en van de ondernemer en stellen bovendien dat het te duur is voor het bedrijfsleven. Vanuit christelijke hoek werd bovendien bezwaar gemaakt tegen de verplichting voor ondernemingen om mee te betalen aan de morning-afterpil, die volgens winkelketen Hobby Lobby mogelijk abortief zou werken. Zij vochten dit aan tot bij het Hooggerechtshof, maar dat wees het bezwaar van Hobby Lobby af. Ook oordeelde het Hooggerechtshof in een andere zaak dat Obamacare niet ongrondwettelijk is.
Voor president Trump was het afschaffen van Obamacare een speerpunt in zijn eerste campagne. Zijn belofte dat hij dit op zijn eerste werkdag zou doen kon hij echter niet waarmaken. Pogingen in 2017 om een eigen zorgwet in te voeren strandden doordat hij onvoldoende steun kreeg van zijn partijgenoten. Zij vonden Trumps alternatieve voorstel geen echte verbetering.
Kostenbesparing
Omdat Trump Obamacare niet in zijn geheel afgeschaft krijgt, probeert hij sinds 2017 de wet op onderdelen ongedaan te maken. In juni 2019 beloofde hij een plan te presenteren dat „fenomenale gezondheidszorg zou produceren”, maar een alomvattend plan voor een grote herziening van het stelsel blijft uit. Ook de komende jaren zal hij zich richten op het ongedaan maken van Obamacare. Daarom steunt zijn regering een zaak die kort na de verkiezingen in november dient bij het Hooggerechtshof om Obamacare alsnog af te schaffen. Tevens wil hij zoveel mogelijk marktwerking creëren voor verzekeraars om de prijs van zorgverzekeringen naar beneden te drukken.
Daarmee staat Trump lijnrecht tegenover Joe Biden, die Obamacare juist wil uitbreiden. De Democraat is van plan de ingrepen van de zittende president terug te draaien. Daarnaast wil hij mensen die nu geen verzekering kunnen betalen een betaalbare overheidszorgverzekering te bieden. Wel wil Biden de mogelijkheid van privaat verzekeren overeind laten. Deze ingreep kost volgens zijn campagne de komende tien jaar 750 miljard dollar, die betaald moet worden uit belastingverhoging voor welgestelde Amerikanen.
Binnen zijn partij vindt een groep dat hij daarmee niet ver genoeg gaat. De progressieve Democraten onder aanvoering van Bernie Sanders pleiten voor ”Medicare for all”, een verplichte zorgverzekering voor alle Amerikanen. Volgens hen zou dat een forse kostenbesparing opleveren. Niet alleen omdat de overheid daarmee meer macht krijgt over de prijzen en zorgverzekeraars en ziekenhuizen minder woekerwinsten kunnen maken, maar ook omdat het systeem daarmee veel minder ingewikkeld wordt. De overheadkosten kunnen dan omlaag.
Keuzemogelijkheid
En dat is nodig. Zo is bekend dat het Duke Universiteitsziekenhuis op een gegeven moment 900 bedden en 1300 administratief medewerkers had. Maar volgens Biden zal dit plan de middenklasse juist meer geld kosten. In maart suggereerde dat hij als president een dergelijk wetsvoorstel zou vetoën. Volgens hem is het prima als mensen een verzekering via hun werkgever krijgen, maar moet er een beter vangnet komen voor mensen die geen zorgverzekering hebben.
Dat er structurele veranderingen nodig zijn is duidelijk, zowel vanwege de hoge zorgkosten als vanwege de lage kwaliteit van zorg. Bij een onderzoek onder elf ontwikkelde landen bleek Amerika volgens het Commonwealth Fund het slechtst functionerende zorgstelsel te hebben met tevens de slechtste zorgresultaten.
De Amerikanen hebben in ieder geval een duidelijke keuzemogelijkheid. Wie gelooft dat meer overheidsingrijpen daarvoor een oplossing is, stemt dit najaar op Biden. Wie juist in minder overheidsingrijpen gelooft, kiest voor Trump. Of zij een structurele verandering zullen realiseren, is echter de vraag. Zorginstellingen en -verzekeraars hebben zoveel macht en financiële belangen, dat iedere ingreep op het stelsel zwaar bevochten zal zijn.
Corona
De aanpak van het coronavirus door president Trump heeft hem veel kritiek opgeleverd. Ook Joe Biden is fel gekant tegen de wijze waarop zijn tegenstander met Covid-19 omgaat. Volgens de Democraat weigert Trump het virus serieus te nemen en neemt hij halfbakken maatregelen. De Republikein is het daarmee oneens. Op de website van het Witte Huis wordt gesproken over een “historische reactie op het coronavirus”, waarbij hij vroegtijdig ingreep door reizigers uit China te weigeren en onder zijn leiding het beste testsysteem ter wereld is gebouwd. Of dat veel kiezers overtuigt is de vraag: de meeste Amerikanen zijn ontevreden over de wijze waarop Trump leiding geeft aan de coronacrisis.
Joe Biden is van plan om meer nadruk te leggen op ‘social distancing’, minder aan de staten over te laten en aanzienlijk meer geld te investeren in het ontwikkelen van een vaccin en produceren van beschermingsmateriaal als mondkapjes. Het dragen van mondkapjes wil de Democraat grotendeels verplicht stellen. Trump ziet weinig heil in mondkapjes en beschouwt het virus als grotendeels onder controle.
Abortus
Ook ten aanzien van abortus hebben Donald Trump en Joe Biden verschillende opvattingen. Trump heeft de laatste jaren verschillende restricties ingevoerd op abortus. Ook heeft hij de overheidsbijdrage aan Planned Parenthood gestopt, één van de belangrijkste pro-abortusorganisaties in de Verenigde Staten. Joe Biden is persoonlijk tegen abortus, maar is wel van mening dat vrouwen dit keuzerecht moeten hebben. Hij zal de geldkraan voor Planned Parenthood weer opendraaien en de restricties van Trump ongedaan maken.
Daarmee is voor veel evangelicals duidelijk dat zij op de Republikein zullen stemmen. Voor hen is het recht op leven onopgeefbaar. De meeste andere Amerikaanse kiezers vinden dit thema minder belangrijk. In een recent onderzoek van Pew Research naar welk onderwerp kiezers belangrijk vinden, eindigde abortus op de twaalfde en daarmee laatste plaats.
In de aanloop naar de Amerikaanse presidentsverkiezingen van 3 november zal de komende weken iedere woensdag een thema worden belicht. Vandaag deel 1: de gezondheidszorg.
