De uitbraak startte toen een bewoner op 17 juni begon te hoesten en verkoudheidsklachten vertoonde. Dit leek op een coronabesmetting, maar dat werd pas na de derde test vastgesteld. Deze patiënt, die op 15 juli overleed, heeft vermoedelijk meerdere andere bewoners besmet. Een week later werden zestien medebewoners ziek.

Medewerkers droegen de hele tijd chirurgische mondmaskers, maar die hadden ze soms te lang op. Het is niet uit te sluiten dat ze zo zijn besmet door bewoners. Vijf medewerkers bleven werken terwijl ze klachten hadden. Tijdens hun pauzes deden de verzorgers hun maskers af, waarbij ze op minder dan 1,5 meter afstand van elkaar zaten. Zo hebben ze elkaar vermoedelijk ook aangestoken.

Uit het onderzoek blijkt ook dat er meerdere versies van het virus tegelijk rondgingen in hetzelfde gebouw. Zestien mensen hadden de ene variant en vormden samen een cluster, vier andere besmettingen kunnen ook aan elkaar worden gekoppeld. Eén patiënt hoort waarschijnlijk bij geen van beide groepen, maar die besmetting heeft zich niet verder verspreid.

In het ventilatiesysteem van De Tweemaster hebben de onderzoekers „een heel lage hoeveelheid” sporen van het coronavirus gevonden. Dit wijst erop „dat het virus in de huiskamer aanwezig was en is neergedaald”, maar dat wil niet zeggen dat genoeg virusdeeltjes in de lucht zaten „om aanwezigen over een langere afstand te kunnen besmetten”.