Het verhaal begint zo’n twintig jaar geleden. Artsen ontdekken na het aanleggen van een zogeheten gastric bypass bij patiënten met ernstig overgewicht en diabetes type 2 dat de bloedsuikerniveaus soms snel dalen.

Bij deze ingreep wordt de maag verkleind. De verkleinde maag wordt vervolgens rechtstreeks aangesloten op het middelste gedeelte van de dunne darm, het jejunum. Het resterende deel van de maag en het begin van de dunne darm, het zogeheten duodenum met een lengte van zo’n 25 centimeter, blijven intact, maar komen na deze operatie niet meer in contact met voedsel.

Dankzij de ingreep vallen patiënten vervolgens vele kilo’s af. Bij diabetespatiënten dalen de bloedsuikerwaarden.

Insuline is soms niet meer nodig. Oorzaak is het gewichtsverlies, denken artsen aanvankelijk. Maar er lijkt meer aan de hand. Direct na de ingreep zien artsen de bloedsuikerspiegels vaak al direct dalen, ook als de patiënten nog amper zijn afgevallen. Dat leidt tot de vraag of er mogelijk andere mechanismen in het spel zijn. Welke rol speelt bijvoorbeeld het darmslijmvlies van het duodenum?

Rattenstudie

Uit experimenteel onderzoek bij ratten met diabetes is al eerder gebleken dat de slijmvliescellen van het duodenum onder invloed van voeding met een zeer hoog suiker- en vetgehalte in grootte toenemen. Tegelijkertijd treden er veranderingen op in de productie van diverse darmhormonen. Dit lijkt een negatieve invloed te hebben op de suikerstofwisseling.

Verder onderzoek bij ratten met suikerziekte wijst uit dat het uitschakelen van dit ‘zieke’ slijmvlies door middel van een ballon gevuld met heet water inderdaad positieve effecten heeft. Er vormt zich in korte tijd een nieuwe laag slijmvliescellen en de bloedsuikerwaarden dalen.

Een eerste veiligheidsstudie met 39 patiënten met overgewicht en diabetes heeft in 2014 plaats in het universiteitsziekenhuis van Santiago in Chili. De behandeling blijkt niet alleen veilig te zijn, maar ook effectief.

„De onderzoekers daar begonnen voorzichtig met verhitting van korte stukjes darm door middel van een ballonnetje met water van 90 graden erin gedurende tien seconden. Toen dit goed ging, verlengden ze het behandelde gedeelte van het darmslijmvlies. Uiteindelijk werd het 10 centimeter”, vertelt Annieke van Baar, arts-onderzoeker in Amsterdam UMC, locatie AMC.

Opmerkelijk was dat hoe meer slijmvliescellen er werden uitgeschakeld, des te verder de bloedsuikerwaarden daalden. „Een duidelijke zogeheten dosering en respons daarop”, aldus Van Baar.

Europees onderzoek

Amsterdam UMC participeert vervolgens onder leiding van maag-darm-leverarts en interventie-endoscopist prof. Jacques Bergman in een Europese studie (Revita-1). Aan deze studie doen in totaal vijftig patiënten mee, onder wie elf uit het AMC. De meesten zijn tussen de 40 en de 65 jaar en hebben licht tot fors overgewicht.

De resultaten van dit onderzoek zijn opnieuw gunstig. De patiënten kunnen doorgaan met het slikken van bloedsuikerverlagende middelen. Overstappen op het gebruik van insuline, waar ze inmiddels aan toe waren, is niet meer nodig. Hun gemiddelde bloedsuikerwaarde over een periode van twee tot drie maanden, het HbA1c, daalde globaal van 70 mmol/liter naar 60 mmol/liter.

„Met dezelfde medicijnen hebben ze na de behandeling dus een veel beter bloedsuikergehalte. Een prachtig resultaat als je bedenkt dat deze patiënten door een behandeling van 30 tot 45 minuten in ieder geval tot een jaar erna geen insuline nodig hebben. En we hopen dat de resultaten nog langer beklijven. De tijd zal het leren”, zegt Van Baar.

Ook dit onderzoek wijst uit dat de behandeling veilig en effectief is. Het is echter geen studie met twee patiëntengroepen. In zo’n studie krijgt de ene groep de behandeling en de andere niet, zodat de resultaten met elkaar zijn te vergelijken.

Van Baar: „Daarom doen we nu mee aan de Revita-2-studie waaraan twee groepen van zestig mensen deelnemen. Het gaat ook in deze studie om diabetespatiënten die bloedsuikerverlagende middelen gebruiken en moeten overstappen op insuline omdat ze het met pillen niet meer redden. We kijken of we met de warmtebehandeling het spuiten van insuline voor langere tijd kunnen uitstellen.”

Uitgekiend

Het design van de studie is uitgekiend. De groep patiënten die de nepbehandeling krijgt, wordt ook onder narcose gebracht, krijgt de endoscoop naar binnen, maar zonder ballon gevuld met heet water. „De patiënten weten niet in welke groep ze zitten. En ook Paul Smeele, de betrokken onderzoeker die de patiënten begeleidt, is niet op de hoogte. Hij is niet aanwezig bij de ingreep. De endoscopist en ik houden onze mond dicht. De deelnemers die in de nepgroep belanden, hebben we vooraf overigens beloofd dat ze na afloop van de studie alsnog de ballonbehandeling kunnen krijgen.”

Verkennende studie

Inmiddels is in het AMC in augustus 2017 een nieuw verkennend onderzoek –de Inspirestudie– van start gegaan met zestien diabetespatiënten die al insuline gebruiken. Ze krijgen na de darmbehandeling zo mogelijk geen insuline meer, maar het medicijn liraglutide (merknaam Victoza). Dit is een lichaamseigen darmhormoon dat patiënten in de buikplooi moeten injecteren. Het middel stimuleert de aanmaak van insuline en beschermt de insulineproducerende cellen in de alvleesklier. Daarnaast krijgen de patiënten leefstijl- en voedingsadviezen: dertig minuten per dag bewegen en een dieet met weinig koolhydraten en wat meer eiwitten en vetten.

„Van de veertien patiënten die we inmiddels hebben behandeld heeft 90 procent geen insuline meer nodig. Hun bloedsuikerwaarden blijven tot dusver stabiel. Het is een kleine studie, maar de resultaten zijn heel hoopgevend. Het doel van dit onderzoek is te laten zien dat de darmbehandeling, in combinatie met liraglutide en leefstijl- en voedingsmaatregelen voldoende is om van de insuline af te komen”, zegt Van Baar. „Volgend jaar willen we beginnen met een grotere studie die de eerste resultaten moet bevestigen.”

Verklaring

Artsen hebben gezocht naar een verklaring voor de gunstige resultaten. Dat blijkt nog niet zo eenvoudig. Van Baar: „Het kan te maken hebben met hormonen die het darmslijmvlies produceert. Die hebben invloed op de insulineproducerende cellen in de alvleesklier, op de gevoeligheid van lichaamscellen voor insuline en dergelijke. We denken dat het oude darmslijmvlies in de loop van het leven onder invloed van een westers dieet met veel vet en suiker is veranderd. Door de behandeling gaat het oude darmslijmvlies dood en komt er in binnen ongeveer twee weken nieuw, gezond slijmvlies voor terug. Een soort reset dus.”

Een tweede optie is volgens Van Baar dat het duodenum als eerste deel van de dunne darm zelf ook een nog onbekende signaalfunctie heeft richting alvleesklier en lever. Een derde theorie gaat ervan uit dat het microbioom, de samenstelling van de darmbacteriecultuur, door de behandeling ook verandert en dat dit wellicht mede een rol speelt.

Van Baar: „We gaan de samenstelling van het microbioom onderzoeken via ontlastingmonsters en in biopten –weefselmonsters– van het darmslijmvlies voor en na de ingreep.”

Patiënten verdragen de warmtebehandeling goed, is de ervaring van Van Baar. „We zien geen nadelige bijwerkingen. De mensen hebben nauwelijks klachten. Het blijft bij een wat oncomfortabel gevoel in de buik bij sommigen of wat keelpijn door de slang van de endoscoop. Een pijnstiller is meestal niet eens nodig.”

Het vloeibare dieet gedurende de eerste twee weken vinden de deelnemers vaak lastiger. „Ze zijn ontzettend blij als ze geen insuline hoeven te gaan spuiten of als ze kunnen stoppen met insuline.”

In 2019 wil de onderzoeksgroep in Amsterdam UMC voortborduren op de Revitastudies. Patiënten die belangstelling hebben om mee te doen aan deze vervolgonderzoeken kunnen zich aanmelden per e-mail: diabetes-onderzoek@amc.nl.

Rosanne Lucas: Blij dat ik van de insuline af ben

Rosanne Lucas (49) uit het Brabantse plaatsje Eersel bij Eindhoven is blij dat ze mee kon doen aan de Inspirestudie met de warmteballon. „Ik prijs me gelukkig. Ik ben nu van de insuline af.”

In 2011 kreeg Lucas te horen dat ze diabetes had. Ze slikte verschillende soorten pillen, maar kreeg haar bloedsuikerwaarden daarmee niet goed onder controle. „In 2014 moest ik beginnen met insuline, maar de bloedsuikers bleven schommelen.”

Rosanne had zich inmiddels aangesloten bij de Diabetes Vereniging Nederland. Op de website las ze over de studie die in het Amsterdam UMC, locatie Academisch Medisch Centrum, van start zou gaan. „Mijn internist in het Máxima Medisch Centrum in Veldhoven vond het een prima idee om mee te doen. Na overleg met mijn partner besloot ik de stap te nemen. Ik kwam door de eerste selectie. Daarna volgde een bloedonderzoek dat onder meer moest uitwijzen of ik zelf nog insuline aanmaakte. Dat was een voorwaarde om mee te kunnen doen. De uitslag was positief, dus ik mocht door.”

Lucas vond het „best spannend” om de behandeling te ondergaan. „Ik werd echter heel goed begeleid. Dat stelt je gerust.”

Van de behandeling zelf, die plaatshad op 29 mei 2018, merkte ze niets dankzij een lichte sedatie. „Tot twee weken na de ingreep mocht ik alleen vloeibaar eten. Eerst was dat alleen vocht, daarna pap en gemalen voeding. Ik voelde me in die tijd wat loom, maar verder ging het prima.”

Lucas kreeg na de behandeling begeleiding van een diëtiste.

Gevarieerd eten

„Het belangrijkste advies was dat ik gevarieerd moest eten. Ik deed zelf al het nodige vóór die tijd, dus veel hoefde er niet te veranderen. Vanuit het AMC kreeg ik het advies dagelijks een halfuur te bewegen. Dat geldt echter voor iedere Nederlander. Ik ga twee keer per week naar de sportschool voor conditie- en krachttraining. Verder wandel ik één keer per week. Ik probeer daarnaast zo veel mogelijk te bewegen door de boodschappen lopend of fietsend te doen.”

Lucas is heel blij dat ze van de insuline af is. „Insuline maakt je dikker, en als je in gewicht toeneemt heb je weer meer insuline nodig. Ik zag mijzelf in de toekomst al rollend het ziekenhuis binnenkomen. Dat was geen prettig perspectief. Ik probeerde die vicieuze cirkel te doorbreken, maar dat lukte niet.”

Vrij gevoel

Lucas voelt zich weer vrij. „Het bloedprikken en spuiten op vaste tijden vergt nogal wat discipline en bepaalt voor een deel je dagritme. Je moet goed kijken wat je eet en je bent continu bezig met het beoordelen van het functioneren van je eigen lichaam. Daar ben ik nu van af. Ik heb mijn leven en toekomst weer terug.”

Ze gebruikt alleen nog het medicijn Victoza. „Dat spuit je ook in een buikplooi, net als insuline. Maar het is een vaste hoeveelheid die je één keer per dag toedient. Ik meet mijn bloedsuikerwaarden ’s morgens vóór het ontbijt nog een paar keer per week. Ze zijn gelukkig nog steeds stabiel.”