Uroloog dr. Michiel Sedelaar en radioloog prof. dr. Jelle Barentsz maakten samen met collega-urologen, -radiologen, vertegenwoordigers van de Prostaatkankerstichting en zorgverzekeraar VGZ deel uit van een team dat onderzocht hoe het diagnostisch traject bij verdenking op prostaatkanker kon worden gestroomlijnd. Met hulp van een projectmanager werd het vervolgens gerealiseerd.

Sedelaar: „Bij 90 procent van de mannen met een verhoogd PSA-gehalte (zie ”PSA-bloedprik”) lukt het nu om in twee weken het diagnostisch traject af te ronden met een goed behandeladvies. Vroeger kon dit tot wel drie maanden duren. En dan moest de behandeling nog beginnen. Dat vonden patiënten vervelend.

We zien nu zo’n tien tot twaalf nieuwe patiënten per week. Na verwijzing door de huisarts streven we ernaar dat een man binnen twee weken bij ons terechtkan.”

Ruim de helft van de mannen kan na een eerste MRI-scan zonder verdere diagnostiek naar huis. Hoe zit dat?

„Bij gemiddeld zes van de tien mannen zijn biopten –weefselmonsters– van de prostaat niet meer nodig na het maken van een MRI-scan. Dat krijgen de mannen op dezelfde dag of een dag erna te horen. Bij de overige vier moeten we wel een biopsie doen. Hiervan krijgen er twee te horen dat ze geen kanker óf een niet agressieve tumor hebben. De andere twee moeten we vertellen dat ze wel een agressieve vorm van prostaatkanker hebben.

Het draait vooral om het beoordelen van de MRI-beelden. Dat is voor onze radiologen dagelijks werk, waardoor ze veel ervaring hebben. Ze kunnen daardoor met een hoge mate van zekerheid vaststellen of er sprake is van een agressieve vorm van prostaatkanker, of niet. In kleine ziekenhuizen ligt dat anders. Daar zijn collega’s ook druk met de beoordeling van allerlei andere beelden.

Als er géén sprake is van een zogeheten ”klinisch significante tumor” op de MRI-scan is een biopsie niet nodig. Dat hoeft overigens niet te betekenen dat er geen tumor aanwezig is. Hij is alleen niet agressief. Er is dan geen risico op uitzaaiingen. We adviseren een patiënt in zo’n geval om via de huisarts periodiek het PSA-gehalte te laten bepalen. Blijft dat verhoogd of stijgt het verder door, dan komt zo’n man weer terug bij ons. Dan kunnen we alsnog enkele biopten nemen of de MRI herhalen. Maar het percentage patiënten bij wie dat nodig is, is heel laag.”

Is het met alleen een MRI-scan mogelijk de mate van agressiviteit van de tumor te bepalen?

„Nee, al geeft de scan wel een indicatie dat er een agressieve tumor is. Een biopt blijft echter altijd nodig om de verdenking te bevestigen, en de precieze mate van agressiviteit te bepalen. Voor de inschatting van het risico gebruiken we bij het MRI-beeld een in Nijmegen ontwikkelde internationale standaard, het zogeheten prostate imaging reporting and data system, ofwel PI-RADS. Die kent vijf classificaties. Score 1 betekent dat een klinisch significante tumor zeer onwaarschijnlijk is, score 5 betekent dat er een zeer grote kans is op een agressieve tumor.

Ik denk dat we op dit vlak de komende tien jaar nog flinke stappen gaan maken doordat we steeds beter kunnen bepalen bij welke mannen geen biopsie nodig is. En omgekeerd dat we strakker kunnen selecteren bij welke patiënten dat wel moet gebeuren. Dat zal leiden tot een verdere daling van het aantal biopsieën, al blijft weefselonderzoek de onmisbare gouden standaard.”

Hoe kunt u zónder weefselonderzoek met zekerheid vaststellen dat een prostaattumor niet agressief is?

„Als de MRI-scan goed is gemaakt en beoordeeld wordt door experts, blijkt deze zeer nauwkeurig te zijn in het uitsluiten van een agressieve tumor. Slechts in minder dan 4 procent van de gevallen wordt een matig agressieve tumor door onze radiologen gemist. Met de MRI kijken we naar de structuur van het weefsel in de prostaat, naar de celdichtheid en naar de aanwezigheid van abnormale bloedvaten. Bij agressieve tumoren zie je op deze onderdelen duidelijke afwijkingen. Dat maakt nauwkeurige beoordeling mogelijk.”

Met gebruikmaking van de MRI-scanner zijn er minder biopten nodig en kunt u nauwkeuriger prikken dan met inzet van alleen echobeelden. Hoe zit dat?

„De meeste ziekenhuizen –het worden er wel minder– maken bij het doen van biopsieën nog gebruik van uitsluitend echobeelden. Die zijn echter niet zo nauwkeurig als je zou willen. Zo kun je een agressieve tumor missen door er net naast te prikken, al is dat risico klein. De kracht van de MRI-scans is dat die beter aangeven waar afwijkingen zitten. Daardoor kun je trefzekerder prikken en zijn er ook veel minder prikken nodig. Ook kun je met gebruikmaking van MRI-beelden de biopsienaald beter richten op het meest agressieve deel van de tumor, waardoor de uitslag ervan betrouwbaarder wordt.

Per afwijkende plek nemen we meestal twee of drie biopten. We doen dat in het Radboudumc op geleide van uitsluitend MRI-scans of op geleide van echobeelden, waarbij we de eerder gemaakte MRI-scan digitaal over de echobeelden heen leggen. Dat laatste noemen we fusiebiopten. Prikken gaat meestal via de endeldarm, maar soms ook via de huid van de bekkenbodem. Die laatste methode is lastiger en is ook wat gevoeliger voor de patiënt, maar we kunnen lokaal verdoven. Het voordeel is minder infectierisico. De endeldarm bevat nu eenmaal veel bacteriën. Om die reden krijgen patiënten die een biopsie via de endeldarm hebben ondergaan ook altijd antibiotica.”

Is het zinvol dat je als patiënt uitzoekt welk ziekenhuis volgens de modernste methoden werkt?

„Ik denk het wel. Zelfs bij een sportblessure kijk je al op internet waar de beste sportfysiotherapeut of orthopeed zit, toch? Al kan het moeilijk zijn voor een patiënt om te weten welk centrum goed of minder goed presteert. We zullen als radiologen en urologen de resultaten van zowel onze diagnostiek als behandeling inzichtelijker moeten gaan maken voor patiënten. Daar gaat het binnen een paar jaar wel naartoe, verwacht ik. Een goed instrument vormen anonieme enquêtes waarin patiënten kunnen aangeven hoe ze het hele traject hebben ervaren en wat de eindresultaten zijn van een operatie of een andere behandeling. Een patiënt kan vragen hoe goed de resultaten zijn van een radioloog of uroloog. Die zal dit duidelijk moeten kunnen aangeven.”

Doet de sterkte van de MRI-scanner die het ziekenhuis gebruikt ertoe?

„Ja, een MRI-scanner met een magneetsterkte van 3 tesla is voor ons de standaard om goede gedetailleerde beelden van de prostaat te maken. In veel ziekenhuizen staan nog MRI-apparaten van 1,5 tesla. Die zijn niet slecht, maar de beeldvorming kan wel beter. Ook de software, de instellingen en de beeldenreeksen –we noemen dat sequenties– doen ertoe.

We krijgen geregeld patiënten bij wie elders al een MRI-scan is gemaakt. Als we dan zelf een nieuwe scan maken, zien we soms dat de beeldkwaliteit matig was of dat er niet de juiste sequenties zijn gebruikt.”

Hoe bepaalt u of er aanvullend onderzoek nodig is in de lymfklieren en de botten?

„We bepalen dat aan de hand van de hoogte van de eerste PSA-waarde waarmee een man bij ons binnenkomt en op basis van de agressiviteitsgraad van de tumor, zoals blijkt uit het biopt. Dat laatste wordt uitgedrukt in de zogeheten Gleasonscore. Als die boven een bepaalde waarde is, is er een statistisch grotere kans op uitzaaiingen in de lymfklieren en de botten. Zo kan een tumor met een Gleasonscore van 8, 9 of 10 al zijn uitgezaaid, zelfs al is hij klein en bevindt hij zich binnen de grenzen van de prostaat.”

U maakt bij het zoeken naar uitzaaiingen gebruik van een zogeheten 68Ga-PSMA PET-CT-scan en een nano-MRI-scan. Wat houden deze onderzoeken in?

„Bij de eerste MRI-scan richten we ons vooral op de prostaat en de directe omgeving. Onderzoek naar uitzaaiingen is tweeledig. Allereerst maken we een PSMA PET-CT-scan. PSMA –prostaatspecifiek membraanantigeen– is een eiwit dat zich hecht aan prostaatkankercellen. Het eiwit wordt gekoppeld aan licht radioactief materiaal: Gallium 68. Dit Ga68 is te detecteren met een PET-CT-scan, zodat je kunt zien of er uitzaaiingen in de lymfklieren en de botten zitten. Dat is mogelijk zodra ze een omvang hebben van 3 tot 4 millimeter.

Met de nano-MRI maken we een scan waarbij er ijzerhoudende nanodeeltjes als contrastmiddel worden ingespoten. Die nanodeeltjes hopen zich op in gezonde lymfklieren. Dat resulteert erin dat de normale lymfklieren zwart zijn. Bij uitzaaiingen in de lymfklier is het gedeelte waar tumorcellen zitten niet zwart. Dan zie je half- of geheel witte klieren. Zo kunnen we klieruitzaaiingen opsporen vanaf 2 à 3 millimeter in omvang.

Meerdere ziekenhuizen kunnen een PSMA-scan maken, maar als Radboudumc zijn we tot dusver het enige centrum in Nederland dat een nano-MRI-scan kan doen. We combineren beide onderzoeken door de beelden over elkaar heen te leggen, waardoor deze nog nauwkeuriger zijn. Je kunt zo’n nano-MRI-scan trouwens ook maken voor andere typen tumoren.”

Hoe sporen andere ziekenhuizen uitzaaiingen op?

„Met een CT-scan of een gewone MRI-scan. Ze kunnen dan alleen niet de heel kleine uitzaaiingen zien die wij wel kunnen opsporen.”

Wat is de meerwaarde daarvan?

„De kennis hierover is zich nog aan het ontwikkelen. Mogelijk kunnen we in de toekomst die aangedane lymfklieren gericht bestralen. De meerwaarde daarvan moet nog blijken. Patiënten met kleine uitzaaiingen zouden in de gangbare setting geopereerd of bestraald worden omdat niet bekend is dat er uitzaaiingen zijn. Als je dat wel weet, kies je voor een ander soort behandeling en bespaar je een man een in principe zinloze operatie aan z’n prostaat met de daarbij behorende risico’s van impotentie en incontinentie.”

Wat is de winst van de verfijnde diagnostiek?

„Minder overdiagnostiek en overbehandeling. Dat is gunstig voor de patiënten en het leidt ook tot besparingen. Daartegenover staat dat geavanceerde diagnostiek ook weer extra geld kost. Hoeveel geld we uiteindelijk besparen, zal in de toekomst blijken.”

Na een diagnose in het Radboudumc kunnen patiënten kiezen in welk ziekenhuis ze behandeld willen worden. Wat zijn de gebruikelijke keuzes?

„Tussen de 50 en de 75 procent van de mannen kiest ervoor om ook hier behandeld te worden. Maar als iemand ver weg woont en we komen er gezamenlijk op uit dat bestraling de beste behandeling is, dan moet je er niet voor kiezen om dat in Nijmegen te laten doen. Het betekent namelijk zes weken lang heen en weer rijden. Ook voor een operatie geldt dat als een patiënt in de buurt woont van een goed operatiecentrum hij niet bij ons hoeft te zijn.”

Welke verdere verbeteringen zijn er te verwachten in de diagnostiek?

„Een echt interessante ontwikkeling is een nieuwe urinetest, de Select MDx-test, mede ontwikkeld in het Radboudumc. Voor deze test is het nodig dat er prostaatcellen in de urine terechtkomen. Om dit te bevorderen, masseert de uroloog enkele minuten via de endeldarm de prostaat. De eerste urine met de losgekomen cellen wordt opgevangen en onderzocht op aanwezigheid van meerdere prostaatkanker specifieke genen en hun onderlinge verhouding. Die is bij gezonde mannen anders dan bij mannen met prostaatkanker.

Als de uitkomst van de test goed is, is de kans zeer klein dat iemand een agressieve vorm van prostaatkanker heeft. Alle patiënten die bij ons door de MRI-scanner gaan, krijgen ook de nieuwe urinetest.

Een net afgerond onderzoek –de 4M-studie– gaat over dit traject in de loop van dit jaar gegevens opleveren. Op grond daarvan kunnen we gaan bekijken wanneer de MRI-scanner en wanneer de Select MDx-test moet worden ingezet.”

Is deze urinetest ook al bij andere ziekenhuizen gangbaar?

Diverse ziekenhuizen en ook de vestigingen van de Andros mannenkliniek maken al gebruik van de Select MDx-test, maar invoering in de volle breedte van de zorg kost altijd tijd.

Ik kan me voorstellen dat mannen in de toekomst bij de huisarts zowel hun PSA laten prikken als de urinetest laten doen. Als zowel het PSA als de urinetest afwijkend is, is dat een reden om een patiënt door te sturen naar de uroloog.”

PSA-bloedprik

Onderzoek naar prostaatkanker begint meestal nadat een man –doorgaans na een bezoek aan de huisarts vanwege plasklachten– een PSA-bepaling heeft laten verrichten. PSA, de afkorting van prostaatspecifiek antigeen, is een eiwit dat in het bloed voorkomt en alleen door de prostaat wordt gemaakt. Als blijkt dat de waarde in het bloed te hoog is, kan dit een reden zijn voor verder onderzoek. Zeker als er ook prostaatkanker in de familie voorkomt.

Een verhoogd PSA-gehalte hoeft niet te betekenen dat er ook sprake is van prostaatkanker. Het kan ook wijzen op andere aandoeningen, zoals de goedaardige vergroting van de prostaat, een urineweginfectie of een prostaatontsteking. Zelfs door langdurig fietsen kan het PSA tijdelijk zijn gestegen.

De normaalwaarden van prostaatkanker die als vuistregel worden gehanteerd, verschillen soms iets per ziekenhuis. De Andros mannenkliniek, met vestigingen in vier plaatsen, hanteert het volgende schema: 40 tot 55 jaar (1,5 mmol/liter bloed); 55 tot 65 jaar (2,5) en 65 tot 75 jaar (3,5 - 4).

Het Radboudumc gaat uit van 0 en 4 mmol/liter bloed tot 70 jaar; tot 5 mmol voor 70-plussers en tot 6 mmol voor 80-plussers.

Kan een nulmeting van het PSA op bijvoorbeeld 50-jarige leeftijd zinvol zijn om een uitgangswaarde te hebben als het PSA later onverhoopt abnormaal stijgt? Uroloog Sedelaar: „Een nulmeting kan zeker zinvol zijn, maar wordt niet aanbevolen. Mannen die dit doen, kunnen vervolgens regelmatig opnieuw hun PSA laten prikken en de uitkomsten vergelijken met de eerdere resultaten.

Maar eigenlijk ga je dan al richting een vorm van screening. Daar is veel discussie over omdat het PSA een onnauwkeurige merkstof is die kan leiden tot onnodige diagnostiek en overbehandeling. Daarom wordt het niet aanbevolen. Al kennen we allemaal wel mannen die –doordat ze toch hun PSA wilden laten prikken– nog net op tijd bij de uroloog zaten voor een genezende behandeling van een in potentie dodelijke ziekte.”

Voor meer info: radboudumc/prostaatkanker ; andros.nl ; prostaatkankerstichting.nl ; prostaatwijzer.nl

Zie ook Terdege van 24 januari: “Moeras van keuzes bij prostaatkankerzorg”.