Toegegeven, die symptoombestrijding heeft zin. Lag de levensverwachting van patiënten met taaislijmziekte in de jaren 80 van de vorige eeuw zo rond de 25 jaar, inmiddels wordt de helft ouder dan 43 jaar.

Patiënten met taaislijmziekte of cystic fibrosis (CF) hebben een mutatie in het CFTR-gen. Dit gen zorgt voor de aanmaak van het CFTR-eiwit, een kanaal in de celwand van slijmvliescellen dat zout en water de cel uit transporteert. Wanneer dit kanaal niet goed werkt, wordt de uitscheiding in de longen en de alvleesklier stroperig.

In de longen worden ingeademde stofdeeltjes en ziektekiemen gewoonlijk in een waterig laagje gevangen en met trilhaartjes weer naar buiten gewerkt. Is het slijm taai, dan kunnen de trilhaartjes nauwelijks bewegen. Vuil en bacteriën kunnen niet naar buiten worden gewerkt, met chronische ontstekingen als gevolg.

Die ontstekingen beschadigen het longweefsel. Ook zorgt het taaie slijm ervoor dat de neus- en bijholtes bij veel patiënten met CF continu verstopt zitten.

Een tweede probleem van een niet goed functionerend CFTR-kanaal is dat de alvleesklier spijsverteringsenzymen slecht kan afvoeren naar de dunne darm. Daarmee kan het lichaam voedsel niet goed verteren en nemen de darmen bij een normaal eetpatroon onvoldoende voedingsstoffen op. Om op gewicht te blijven, slikken mensen met cystic fibrosis spijsverteringsenzymen en volgen ze een dieet dat bovengemiddeld veel calorieën bevat.

Heel wat patiënten ontwikkelen bovendien op latere leeftijd suikerziekte doordat de insulineafgifte door de alvleesklier afneemt. Verder kan de lever soms slecht zijn gal afvoeren.

Om de verschillende symptomen van taaislijmziekte goed te behandelen, slikken patiënten elke dag een handvol pillen. Om ontstekingen in de longen tegen te gaan: antibiotica, slijmverdunners en luchtwegverwijders. Om de spijsvertering te bevorderen capsules met alvleesklierenzymen. En –indien nodig– insuline en pillen tegen leverziekte.

Herstel

Nederland telt zo’n 1500 patiënten met CF. In totaal zijn er 2000 verschillende mutaties van het CFTR-gen bekend, weet prof. dr. Kors van der Ent, kinderlongarts in het Wilhelmina Kinderziekenhuis, een onderdeel van het UMC Utrecht. In de afgelopen jaren zijn er verschillende medicijnen ontwikkeld die –bij een deel van de patiënten– de oorzaak van taaislijmziekte bij de bron aanpakken en de werking van het CFTR-kanaal herstellen. Daarmee verbetert de longfunctie en nemen de darmen voedingsstoffen beter op.

Toch genezen de nieuwe medicijnen het defect niet. Stopt iemand met de behandeling, dan wordt het slijm weer taai en komen de oude klachten terug. Patiënten moeten dit middel dus de rest van hun leven gebruiken.

En het zijn dure medicijnen. „De kosten bedragen zo tussen de 150.000 en de 200.000 euro per persoon, per jaar.” Over een periode van dertig jaar praat je dus over een investering van 4,5 tot 6 miljoen euro. Ze komen bovendien niet in plaats van, maar boven op de handvol pillen die CF-patiënten al slikken.

Een bijkomend probleem is dat niet iedere patiënt even goed reageert op de medicatie. „We zien een grote variatie in effect. Voor de een is het een wondermiddel, bij de ander doet het niets.” Zo verbetert de longfunctie gemiddeld maar 3 procent bij behandeling met Orkambi – een medicijn dat twee werkzame stoffen bevat: lumacaftor en ivacaftor. „Echter, bij een deel van de patiënten neemt de longfunctie 20 tot 25 procent toe. Het liefst willen we van tevoren weten wie erop zal reageren en wie niet.” Dat voorkomt onnodige behandeling en zal de balans van kosten en baten verbeteren, stelt de longarts.

Minidarmpjes

Onderzoekers van het UMCU en het Hubrecht Instituut in Utrecht hebben inmiddels een laboratoriumtest in handen waarmee ze van tevoren kunnen testen bij welk geneesmiddel, of welke combinatie van medicijnen, een CF-patiënt baat zal hebben. Daarvoor kweken ze stamcellen uit een stukje darmweefsel van de patiënt op tot minidarmpjes.

Minidarmpjes van gezonde mensen zwellen op wanneer het CFTR-eiwit wordt gestimuleerd. Minidarmpjes van CF-patiënten doen dat niet of nauwelijks. „Herstelt een geneesmiddel de werking van het CFTR-eiwit dan zwellen de minidarmpjes wel op.”

Een belangrijk voordeel van de kweekdarmpjes is dat onderzoekers daar eindeloos stofjes op kunnen testen zonder dat dit een belasting vormt voor de patiënt. De longarts hoopt met deze aanpak ook voor patiënten met zeldzame CF-mutaties effectieve geneesmiddelen te kunnen vinden.

Bewijs

Eerdere testen hebben bijvoorbeeld uitgewezen dat ook geneesmiddelen die niet voor cystic fibrosis zijn geregistreerd een positief effect kunnen hebben. „Het astmamedicijn ventolin werkt bij een deel van de CF-patiënten heel goed. Anderen reageren weer op curcumine of op een soja-extract. Doordat er zo veel verschillende CF-mutaties zijn, is het individueel bepaald waar iemand op reageert.” De wetenschappers proberen ook wel combinaties medicijnen uit op de minidarmpjes, omdat een mix van twee of drie geneesmiddelen soms het beste effect geeft, zegt Van der Ent.

Als uit testen met de minidarmpjes blijkt dat een patiënt mogelijk baat heeft bij een bepaald geneesmiddel, behandelen de Utrechtse longartsen hem of haar in principe eerst twee maanden op proef. „Reageert de patiënt er goed op, dan gaan we in discussie met de zorgverzekeraar over vergoeding van het geneesmiddel.”

Dat gesprek verloopt niet altijd soepel, is de ervaring van Van der Ent. „De wet- en regelgeving voor geneesmiddelvergoedingen is gebaseerd op evidence-based medicine: bewijs verzameld op groepsniveau. Hier gaat het om bewijs op het niveau van de individuele patiënt. Op dit moment stimuleert een deel van de zorgverzekeraars onze aanpak en is ruimhartig in de vergoeding, anderen reageren afwijzend.”

Driedubbel

Het UMC Utrecht en de Nederlandse Cystic Fibrosis Stichting (NCFS) lieten begin dit jaar weten de ambitie te hebben om de komende vier jaar voor alle Nederlandse CF-patiënten een geïndividualiseerde behandeling te vinden. „Zeker tien farmaceutische bedrijven ontwikkelen geneesmiddelen die de werking van het CFTR-eiwit herstellen.” Van der Ent verwacht dat met een combinatie van twee of drie middelen binnen vijf jaar 95 tot 98 procent van de CF-patiënten behandeld kan worden. Houden de fabrikanten vast aan hun huidige prijsstelling, dan zou dat uitkomen op 300.000 tot 550.000 euro per persoon per jaar aan kosten.

Gezien de huidige ontwikkelingen in de zorg, is het maar de vraag in hoeverre zorgverzekeraars mee willen (blijven) betalen aan zo’n dure behandeling. Anderzijds kan het wellicht voorkomen dat patiënten na verloop van jaren een longtransplantatie nodig hebben.

Het laatste woord is hier in ieder geval nog niet over gezegd.

Mutatieklassen

De afwijkingen in het CFTR-eiwit die onder patiënten met taaislijmziekte voorkomen, worden onderverdeeld in klassen. Mutaties in de klassen 1 tot en met 3 geven de ernstigste vorm van cystic fibrosis. De klassen 4 en 5 geven meestal een milder ziekteverloop omdat het eiwit bij die patiënten niet helemaal faalt.

Klasse 1: Er is een probleem met het kopiëren van het erfelijk materiaal, waardoor er helemaal geen CFTR-eiwit wordt gevormd.

Klasse 2: Het gen wordt gekopieerd, maar de machinerie die het eiwit „vouwt” kan het niet in de juiste vorm krijgen. Het CFTR-eiwit komt daardoor niet of nauwelijks aan het celoppervlak. Deze variant komt in Nederland het meeste voor (56 procent van de patiënten).

Klasse 3: Het kopiëren en vouwen van het CFTR-eiwit gaat goed, maar het chloridekanaal opent niet en is daarmee inactief. Het nieuwe medicijn ivacaftor herstelt de functie van het kanaal bij een deel van de klasse 3-mutaties.

Klasse 4: Het chloridekanaal is aanwezig op het celoppervlak, maar werkt onvoldoende.

Klasse 5: De aanmaak van CFTR is te laag: het chloridekanaal werkt wel, maar is in te kleine hoeveelheden aanwezig op de celmembraan.