Groot onheil kunnen ze aanrichten, ernstig verwarde mensen. Ontsteltenis heerste toen Tristan van der V. (24), die leed aan schizofrenie, in 2011 in een winkelcentrum in Alphen aan den Rijn zes omstanders en zichzelf doodschoot.

Ander voorbeeld: Bart van U. De 40-jarige Rotterdammer, bij wie schizofrenie en paranoïde waandenkbeelden zijn vastgesteld, bracht in 2014 oud-minister en D66-coryfee Borst (81) en in 2015 zijn eigen zus Loïs (43) om het leven. In april vorig jaar veroordeelde de rechtbank Van U. tot tbs met dwangverpleging. De rechtbank oordeelde dat de man vanwege zijn psychische ziekte volledig ontoerekeningsvatbaar was en legde hem dus geen celstraf op. Het openbaar ministerie was het daar niet mee eens en ging in hoger beroep. Volgende week buigt het gerechtshof in Den Haag zich daarover.

Te traag

In zijn vorige week verschenen boek ”Verward in Nederland” (uitg. LannooCampus) besteedt dr. Bauke Koekkoek onder meer aandacht aan psychiatrische patiënten zoals Bart van U. Koekkoek is lector psychiatrische zorg aan de Hogeschool van Arnhem Nijmegen (HAN) en werkzaam als verpleegkundig specialist bij de crisisdienst van ggz-instelling Pro Persona, die vooral vestigingen heeft in Gelderland.

Bij de Rotterdamse rechtbank drong de familie van Bart van U. erop aan dat autoriteiten psychiatrische patiënten beter begeleiden. Herkent u de klacht dat familie van verwarde personen met de rug tegen de muur staat?

„Ja, ik hoor dat vaker. Ik begrijp de frustraties van de familie Van U. Het is vervelend als mensen zich in de kou voelen staan omdat hun alarmerende signalen niet of veel te traag worden opgepakt. Maar het is ook een feit dat families heel verschillend omgaan met hun verwarde gezinslid. De ene familie vindt het onacceptabel als een psychisch zieke zoon zich een paar dagen opsluit in zijn slaapkamer. Een ander gezin zoekt pas in een heel laat stadium hulp voor een geliefde met een ernstige psychiatrische stoornis. Soms ook komt de ggz te snel in actie. Als een jongeman die drugs gebruikt voor een eerste keer even een paar uur vermist is, is doorverwijzing naar de ggz-crisisdienst te veel van het goede.”

Is de geestelijke gezondheidszorg wel alert genoeg bij de begeleiding van ernstig verwarde personen?

„We zijn alerter geworden. Hoewel de misdaad in ons land duidelijk is afgenomen, is het aantal gedwongen opnames de afgelopen jaren sterk gestegen. In 2003 werden 43 op de 100.000 mensen in Nederland gedwongen opgenomen via een zogeheten inbewaringstelling, een spoedmaatregel. En in dat jaar werden 44 van de 100.000 mensen gedwongen opgenomen via een niet-acute procedure, via de zogeheten rechterlijke machtiging. In 2013 zijn die aantallen gestegen tot 47 inbewaringstellingen en 89 rechterlijke machtigingen per 100.000 Nederlanders. We zijn in de ggz dus meer gespitst op het voorkómen van gevaar.”

In uw boek schrijft u dat het helaas niet in de genen van veel behandelaars zit om familieleden bij de behandeling van de psychiatrische patiënt te betrekken.

„Binnen de ggz zijn we vaak geneigd om een psychiatrische stoornis als individuele problematiek te beschouwen. We kijken alleen naar het brein van de patiënt. Dat is niet terecht. Belangrijk is ook om na te gaan in wat voor omgeving iemand leeft. Hoe reageert die op de psychiatrische problematiek van een gezinslid? Houden familieleden een stoornis als het ware in stand of verergeren ze die zelfs?

Stel dat een patiënt suïcidale uitspraken doet. Het is dan van belang dat familie daar op een goede manier op ingaat. Als een naaste paniekerig reageert, bestaat het gevaar dat de patiënt dichtslaat. Veel beter is dat de familie rustig met hun zieke geliefde praat en hem of haar perspectief biedt. Het is goed dat behandelaars vaker met familieleden over dit soort zaken praten.

Wel is het lastig dat relatief veel mensen met een psychische stoornis betrokkenheid van hun familie bij de behandeling afhouden. Dus vergt het vaak veel overtuigingskracht van een behandelaar om wél met de familie in gesprek te komen.”

Het aanjaagteam verwarde personen pleitte er afgelopen najaar voor om verwarde personen vooral ook zélf te vragen bij welke behandeling ze gebaat zijn. „Verwarde personen worden te vaak gezien als rakker – dus verdachte, of als stakker – dus patiënt”, aldus het team.

„Ik deel de visie van het aanjaagteam. Bij de 66.000 meldingen over verwarde personen die de politie in 2015 registreerde, gaat het zeker niet altijd om mensen die helemaal van het pad af zijn. Tijdens mijn werk bij de crisisdienst is mijn uitgangspunt altijd dat ik de cliënt benader als een toerekeningsvatbare volwassene. Wat voor heftigs die ook heeft gedaan. Ik begin dus met: „Ik ben van de crisisdienst. Wat is er aan de hand? Hoe is het zo gekomen dat u in een politiecel bent beland? Vertelt u eens.” Ik probeer te reconstrueren waarom iemand bijvoorbeeld op het punt stond om van een hoge brug af te springen.”

Toenmalig voorzitter Liesbeth Spies van het aanjaagteam zei vorig jaar in deze krant dat bijvoorbeeld ook buren of huurbazen een verward persoon in de gaten moeten houden: zie om naar elkaar. Deelt u haar opvatting?

„Ja. Maar als mensen dat zelf niet zien zitten, bestaat er best een goed sociaal vangnet. Daar kunnen mensen worden aangemeld. Wel zie je dat gemeenten via speciale noodnummers de afgelopen jaren minder meldingen kregen over crisissituaties. In de praktijk trekken mensen vaak pas aan de bel als ze zelf last hebben van een verward persoon. Zo werd ik eens gebeld door een bewoner van een appartementencomplex. Die vertelde dat hij vermoedde dat een vrouw in het gebouw verward was. Ze hield mensen uit hun slaap door in de nacht op buizen te tikken. Ik heb de man geadviseerd een lokale hulplijn te bellen.”

Het plan van minister Schippers van Volksgezondheid om het wettelijk mogelijk te maken verwarde personen drie dagen gedwongen op te laten nemen ter observatie, strandde vorige week in de Tweede Kamer. Wat vindt u daarvan?

„Ik ben blij dat het plan van tafel is. Net als veel collega’s binnen de ggz heb ik me sterk tegen dit voorstel gekant. Zeker de toekomstige wetgeving biedt al voldoende mogelijkheden om de zorg voor ernstig verwarde mensen goed te regelen. Zo wordt de betrokkenheid van de familie beter gewaarborgd. Het idee om verwarde mensen drie dagen verplicht op te nemen ter observatie staat haaks op de geest van de nieuwe wetgeving. Die is juist gericht op behándeling, en niet op gedwongen ópname. De praktijk leert dat een gedwongen opname cliënten er meestal na drie dagen níét toe brengt om vrijwillig hulp te aanvaarden. Beter is om mensen op een kalme en niet-dwingende manier zover te krijgen dat ze meewerken aan een hulptraject.”

„Mensen vinden het moeilijker om ellende te verwerken”

Nederlanders vinden het steeds moeilijker om met „tegenslag en ellende” om te gaan, merkt dr. Bauke Koekkoek, auteur van het vorige week verschenen boek ”Verward in Nederland”.

Een keur aan onderwerpen rond psychiatrie pakt Koekkoek in zijn boek bij de kop. Niet alleen schrijft hij over hulp aan ernstig verwarde personen zoals Bart van U., ook een thema als de financiering van de geestelijke gezondheidszorg komt aan bod. Koekkoek, zelf sinds ruim twintig jaar werkzaam in de ggz, legt ook zijn eigen beroepsgroep over de knie.

Kritisch is hij bijvoorbeeld over de besluitvaardigheid van teams die moeten bepalen of en welke behandeling een cliënt nodig heeft. „Soms bestaan die teams uit tien tot vijftien mensen. Besluitvorming blijkt vaak erg ongestructureerd en weinig logisch te verlopen. Kwesties die dringend of ingewikkeld zijn, nemen vaak onevenredig veel tijd in beslag.”

Angsten

Epidemoloog dr. Dick Bijl toonde zich onlangs ongemeen kritisch over het feit dat meer dan 1 miljoen Nederlanders pillen slikken tegen depressies, psychoses, angsten en hyperactiviteit. Bijna allemaal hadden ze dat beter kunnen laten, omdat de werking van die middelen niet is aangetoond, vindt Bijl.

Wat vindt u van zijn kritiek?

Koekkoek: „Hij heeft een punt, al denk ik dat hij te ver gaat in zijn kritiek. Ik merk in de praktijk dat menigeen baat heeft bij medicijnen. Prof. Aartjan Beekman, hoogleraar psychiatrie, zei een jaar of zes geleden al dat onder meer mensen met een lichte depressie te vaak pillen krijgen voorgeschreven. Die medicijnen hebben nogal wat bijwerkingen, terwijl we niet weten of de pillen in lichte gevallen werkelijk helpen.”

In uw boek signaleert u dat er sinds de jaren negentig van de vorige eeuw minder tolerantie is tegenover afwijkend gedrag in de samenleving. Kunt u dat toelichten?

„Nederland is preciezer, netter, keuriger dan twintig jaar geleden. Kwam je twintig jaar geleden op Hoog Catharijne in Utrecht, dan trof je in allerlei hoeken en gaten een puinhoop aan. Daklozen, drugsverslaafden. Nu ziet het er daar heel anders uit. Hoog Catharijne zit vol blinkende winkels met brandschone vloeren waar je in allerlei koffiezaakjes een beker schuim voor 5 euro kunt kopen.

Zelf groeide ik op in Breda op een etage van een herenhuis uit de jaren twintig van de vorige eeuw. De buurt was rafelig en rommelig. Vlak bij ons woonden twee alcoholisten die iedere dag karretjes met bierflesjes naar de supermarkt duwden. Ook was er de nodige geluidsoverlast. Daar vond je toen niet zo veel van, het hoorde er allemaal bij. Nu ziet die buurt in Breda er volledig anders, veel netter uit. Burgers trekken veel sneller aan de bel als hun iets niet zint. Ik spreek daar niet meteen een waardeoordeel over uit. Ook ik woon graag in een aangename buurt. Maar gevolg van die ontwikkeling is wel dat mensen het lastiger vinden om met ellende en tegenslag om te gaan. Als er dan een probleem is, melden mensen zich sneller dan voorheen bij de geestelijke gezondheidszorg, is mijn indruk.”

U schrijft dat niet-religieuzen meer risico lopen om psychisch ziek te worden. Hoezo?

„Religie is kennelijk een beschermende factor. Religie geeft betekenis aan het leven van mensen. Dat bijvoorbeeld een predikant vaderlijke betrokkenheid toont bij gemeenteleden kan een positieve invloed hebben op het welbevinden van mensen. Maar ik ben geen expert op dit gebied.”

Ziektes

In zijn boek beschrijft Koekkoek dat er de afgelopen jaren een waaier aan ‘nieuwe’ ziektes is vastgesteld. Veel kritiek kwam er op de meest recente, in 2013, verschenen versie van het Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, DSM-5. Met dat vanuit Amerika overgewaaide beoordelingssysteem worden diagnoses van psychiatrische stoornissen vastgesteld.

Was je vroeger een ongelikte beer of een chagrijn, tegenwoordig heet je dan een autist?

„Ik wil hier heel terughoudend op reageren. Dat heeft ook te maken met een jongen van de lagere school. Hij kon moeilijk contact leggen en was onhandig. Ik had altijd erg met hem te doen. Een rare gozer, vonden ze hem. Ik probeerde op mijn manier aardig voor hem te zijn, maar dat viel ook niet altijd goed. Hij maakte later een eind aan zijn leven. Kennelijk ging hij gebukt onder ondraaglijke problemen. Tegenwoordig zou een hulpverlener misschien een autistische stoornis bij die jongen hebben vastgesteld en had hij geholpen kunnen worden. Dat alles neemt natuurlijk niet weg dat we ervoor moeten oppassen om mensen die verlegen zijn of teruggetrokken leven meteen van een sticker van bijvoorbeeld autisme te voorzien. Dan help je mensen niet verder.”

Bestaat het gevaar om afwijkend gedrag bij mensen meteen te medicaliseren?

„Ja, zeker als cliënten afwijkend gedrag laten zien. Ik heb meegemaakt dat een patiënt heel boos werd omdat zijn maaltijd niet was gebracht, of door iemand anders was opgegeten. Een hulpverlener moet dan niet meteen zeggen: „Zie je wel, hij wordt weer agressief of psychotisch, hij is niet te vertrouwen.” Het is immers best menselijk en normaal als zo’n man boos wordt als hij zijn eten niet krijgt. Niet alles is altijd terug te voeren op iemands stoornis.”

U betoogt in uw boek dat nogal wat diagnoses voor discussie vatbaar zijn. De menselijke geest is moeilijk te vatten?

„Na twintig jaar werkzaam te zijn in de geestelijke gezondheidszorg trek ik inderdaad die conclusie. Dat maakt het werk bij een crisisdienst zo boeiend. Er is zó’n variatie in de wijze waarop iemand reageert op een crisis. De ene suïcidepoging is de andere niet. De een raakt zijn baan kwijt, voelt zich ernstig gekrenkt, is nog nooit in aanraking geweest met de ggz, maar springt van een flatgebouw. De ander doet allerlei suïcidepogingen, is jaren in behandeling en knapt ineens toch op.”