„Shell bleek niet bedacht op de chemische reactie die uiteindelijk leidde tot ontploffing”, blijkt uit het onderzoek. „Hierdoor waren medewerkers niet in staat om tijdig in te grijpen. Met name bij het doorvoeren van wijzigingen in productieprocessen, installaties en van grondstoffen moet het bedrijf beter onderzoek doen naar eventuele nieuwe risico’s die hierbij ontstaan.”

Volgens Shell ontstond de explosie door overdruk in de reactor van de fabriek. Dat gebeurde in een van de fabrieken waar grondstoffen voor de productie van kunststoffen worden geproduceerd.

De meest risicovolle bedrijven in Nederland, waartoe Shell behoort, moeten „alle mogelijke maatregelen treffen om de veiligheid te waarborgen”, benadrukt de OVV. „Met name van een bedrijf als Shell dat zich profileert als voorloper op het gebied van veiligheid en dat ook als zodanig bekend staat bij de toezichthouders, verwacht de raad een kritische blik op de eigen processen en veiligheidsprocedures.”

De Onderzoeksraad is verbaasd dat bij Shell Moerdijk „de interne procedures niet zijn opgevolgd, er onvoldoende lessen zijn getrokken uit eerdere incidenten en signalen binnen de eigen organisatie en onjuiste aannames zijn gemaakt over basale chemische reacties”. „Shell heeft de hoge verwachtingen over veiligheidsbeheersing binnen het bedrijf dan ook niet waargemaakt.”