Bij het klaarzetten van de instrumententafel in de operatiekamer gaf de chirurg op de vraag naar duidelijkheid daarover aan dat het om het linkerbeen ging. Bij de bejaarde patiënte moest echter het rechterbeen worden afgezet. Het is niet duidelijk waarom de arts zonder aarzelen voor het verkeerde been koos. Hij had de vrouw voor de ingreep nog bezocht.

Ook op het operatierooster dat twee dagen daarvoor was opgesteld, ontbrak de aanduiding om welk been het ging. In de gegevens van de overdracht van de patiënte van de verpleeg- naar de operatieafdeling en in de papieren voor de narcosevoorbereiding was de informatie ook niet terug te vinden.

De fout is voor het ziekenhuis aanleiding het operatieprotocol aan te scherpen. Het is de bedoeling dat in de toekomst vijf personen in elke stap naar de operatie verantwoording dragen voor de gedetailleerde voorbereiding.

Ziekenhuis Walcheren heeft de maatregel en de resultaten van het interne onderzoek verzonden aan de Inspectie voor de Gezondheidszorg.