Over de achtergronden van deze ongelijke verdeling van lusten en lasten bestond tot voor kort weinig discussie, maar hieraan is door een recent rapport van het Centraal Planbureau (CPB) abrupt een einde gekomen. Het blijkt dat mensen met een hoger inkomen veel bijdragen aan de collectieve kosten van zorg en weinig verbruiken, terwijl voor mensen met een lage opleiding het omgekeerde geldt. Aldus de strekking van het rapport ”De prijs van gelijke zorg”, dat in het begin van dit jaar door het CPB werd gepubliceerd.

In dit rapport verwoordt het CPB de angst dat door dit verschil de nu nog grote solidariteit in het gemeenschappelijk dragen van de kosten van de gezondheidszorg in de toekomst wel eens minder zou kunnen worden. Om deze solidariteit niet verder onder druk te zetten, wordt een inperking van het verzekerde basispakket voorgesteld. Mensen met een laag inkomen zouden dan kunnen kiezen voor een kleiner zorgpakket met lagere premie, zodat ze meer geld overhouden voor andere uitgaven, terwijl mensen met een hoger inkomen meer mogelijk­heden moeten krijgen om te kiezen voor betere zorg.

Vragen

Na het lezen van dit rapport bleef ik met diverse vragen zitten. In de eerste plaats wordt de opvatting van de schrijvers dat bij verder stijgende zorgkosten een ongelijke verdeling van lusten en lasten een bedreiging gaat vormen voor de solidariteit binnen ons zorgstelsel, niet nader beargumenteerd. Mogelijk veronderstellen zij dat de beter bedeelden het beu zijn om te betalen voor de gezondheid van de minder draagkrachtigen onder ons, maar dat wordt nergens expliciet verwoord.

Het zou kunnen zijn dat ze iets te veel hebben geluisterd naar de discussies die in de Verenigde Staten werden gevoerd rond het zorgplan van president Obama: „Why should I pay for the health of those addicted bastards?” (Waarom moet ik betalen voor de gezondheid van die verslaafde smeerlappen?) Wellicht onderschatten de schrijvers de bereidheid van de gemiddelde Nederlander om naar vermogen bij te dragen aan een goede en voor iedereen toegankelijke gezondheidszorg. Bij ontbreken van gegevens over een dergelijke bereidheid blijft hun idee over de afnemende solidariteit niet meer dan een aanname. Het gaat naar mijn idee veel te ver om zo’n niet deugdelijk onderbouwde ver­onderstelling als uitgangspunt voor beleid te nemen.

Het tweede punt is het voorstel om het basispakket in te perken. Er is op zichzelf bezien niets tegen om nog eens kritisch naar de inhoud van het basispakket te kijken; ik heb daar in deze kolommen al eerder voor gepleit. Maar als dit gaat leiden tot een ontoereikend minimum wordt het toch wel bedenkelijk. De zinsnede dat meer vermogenden zich aanvullend kunnen verzekeren voor betere zorg, is niet geruststellend; waarin verschilt betere zorg van goede zorg?

Als je al iets inhoudelijks wilt zeggen over zorg, kan dat alleen in termen van noodzakelijk, nuttig, of aangenaam. Noodzakelijke zorg hoort sowieso in het basispakket, aangename zorg per definitie niet, en over nuttige zorg valt te twisten. Op de aanbevelingen in het rapport valt dus wel het een en ander aan te merken; er wordt een probleem verondersteld, afnemende solidariteit, dat er misschien helemaal niet is, en er wordt een begrip, ”betere zorg”, geïntroduceerd waarvan niet duidelijk is wat daaronder moet worden verstaan.

Deze kritiek betekent niet dat ik de cijfers over een ongelijke verdeling van lasten en lusten in de gezondheidszorg wil ontkennen, maar belangrijker dan het poneren van ongegronde adviezen is het om na te gaan hoe het komt dat mensen die het in de maatschappij wat minder goed getroffen hebben een groter beroep op de zorg doen.

Die vraag wordt in het rapport zelf niet aan de orde gesteld, maar des temeer in de reacties erop, en dat niet altijd in welwillende bewoordingen: „Mensen die roken, te vet eten en te weinig bewegen, hebben een hoger risico op hartaanvallen, kanker en suikerziekte dan mensen die dat niet doen. En wie roken en eten gemiddeld te veel en bewegen gemiddeld te weinig? Mensen met een lagere opleiding.” Zo wordt een verband gelegd tussen leefstijl en aanspraak op zorg; arme mensen leven ongezond en de rijken kunnen hiervoor dokken.

Discussie

Dat mensen worden aangesproken op hun persoonlijke verantwoordelijkheden als het gaat om gezond leven en dat daarbij ook het kostenaspect wordt betrokken, is niet verkeerd. Toch schuilt hier een adder onder het gras. Als de maatschappij kritisch gaat kijken naar zorgkosten die hadden kunnen worden vermeden door het tijdig treffen van preventieve maatregelen of door het staken van gewoonten die slecht zijn voor de gezondheid, kunnen er problemen rijzen voor hen die op levensbeschouwelijke gronden bezwaren hebben tegen bepaalde vormen van medisch ingrijpen.

In een guurder wordend maatschappelijk klimaat is niet bij voorbaat uit te sluiten dat ook de uitgaven aan zorg die voortvloeien uit bijvoorbeeld het afwijzen van prenatale diagnostiek of het weigeren van vaccinaties onderwerp van discussie worden.

De auteur is hoogleraar klinische pathologie aan het UMC St Radboud te Nijmegen. Reageren? goedbekeken@refdag.nl