Aangetast kraakbeen dat zichzelf weer herstelt. Voor patiënten met een versleten knie is deze droom straks mogelijk geen bedrog meer. Een nieuwe behandeling waarbij het kniegewricht gedurende zes weken iets wordt opgerekt, lijkt succesvol.

Artsen dachten lange tijd dat versleten kraakbeen zich niet kan herstellen. Er lopen immers geen bloedvaten doorheen. Deze veronderstelling is echter onjuist, zo blijkt uit onderzoek bij patiënten met ernstige knieartrose, uitgevoerd in het UMC Utrecht en de Sint Maartenskliniek in Woerden.

In eerste instantie werd in het UMC Utrecht bij twintig patiënten jonger dan 65 jaar onderzocht wat het effect is van een speciaal frame dat het kniegewricht iets uit elkaar trekt. De door het Reumafonds gefinancierde studie startte in 2007. Binnenkort wordt in het vaktijdschrift The Journal of Bone and Joint Surgery gepubliceerd hoe het er twee jaar na de ingreep met de knieën van de patiënten voorstaat.

„De resultaten zijn veelbelovend”, aldus Floris Lafeber, bioloog en hoogleraar experimentele reumatologie in het UMC Utrecht.

Aan het begin van het behandeltraject krijgen de patiënten die voor de studie zijn geselecteerd tijdens een operatie een frame rond de knie geplaatst. Het frame, dat is voorzien van een soort schokbrekers, fixeert de knie waardoor deze niet kan buigen. Het wordt aan de binnen- en de buitenzijde van het been met dunne pennen vastgezet in het bot boven en onder de knie. Vervolgens wordt het kniegewricht geleidelijk maximaal 
5 millimeter opgerekt, een ingreep die bekendstaat als distractie.

Vier dagen na de ingreep mogen de patiënten naar huis. Na zes weken wordt het frame weer verwijderd. „De beschadigde gewrichtsvlakken schuren in die zes weken niet meer over elkaar heen. Daarmee krijgt het kraakbeen de aanzet tot herstel”, aldus Lafeber.

Door het frame wordt het gewricht veel minder belast. De schokbrekers zorgen voor een dempende vering, waardoor er tijdens het lopen drukveranderingen optreden in de gewrichtsvloeistof. Dat is volgens Lafeber belangrijk voor de voeding van het kraakbeen en daarmee het weefsel­herstel. „Het mooie is dat het regeneratieproces doorgaat, ook nadat het frame is verwijderd. De MRI-scans en de röntgenfoto’s laten dat duidelijk zien. Het frame zorgt voor de juiste omstandigheden om het gewricht zichzelf te laten herstellen.”

Arts-onderzoeker Karen Wiegant, die volgend jaar op de nieuwe behandeling van knieartrose hoopt te promoveren, vult aan: „Bij 75 procent van de patiënten zien we volgens de internationale criteria twee jaar na de framebehandeling een duidelijke verbetering van de klachten –zoals pijn en stijfheid– vergeleken met de situatie voorafgaand aan het oprekken van het gewricht. Bij de overige 25 procent is er ook wel verbetering, maar niet genoeg om aan de criteria te voldoen.”

Bij artrose is er meer verlies van kraakbeen dan aanmaak van nieuw weefsel, aldus Wiegant. „Door de distractie draai je dat om en verbetert de balans. Hoelang die verbetering aanhoudt, weten we nog niet. We hopen heel lang.” Ze noemt het opvallend dat het meeste herstel is te zien aan de kant van het gewricht waar het kraakbeen het ergst was aangedaan.

Over een halfjaar, vijf jaar na de framebehandeling, worden er bij de deelnemende patiënten weer röntgen- en MRI-opnamen gemaakt die nieuwe gegevens moeten opleveren. Lafeber: „Met de meeste patiënten gaat het nog steeds goed. Bij twee personen die klachten hielden, hebben we op hun verzoek na 4,5 jaar wel een knieprothese geplaatst.”

Het kraakbeenherstel is opmerkelijk, stelt Lafeber. Mede omdat het gaat om patiënten met ernstige artrose die het hele behandeltraject van pijnstillers al hebben doorlopen en nog slechts in aanmerking komen voor een kunstknie. „Bij patiënten jonger dan 65 jaar plaatsen we echter liever geen prothese omdat de levensduur daarvan niet veel langer dan vijftien jaar is. Vervanging van een kunstknie is lastig en kostbaar. De tweede prothese laat gemakkelijker los. Dat soort risico’s willen we liever vermijden. Daarom doen we in eerste instantie bij deze relatief jonge groep onderzoek naar de effectiviteit van de frame­behandeling”, aldus Lafeber.

De bioloog is, samen met orthopeed Peter van Roermund, al twintig jaar actief op dit onderzoeksterrein. De eerste vijftien jaar richtten beide onderzoekers zich op de mogelijkheden van distractie bij artrose in de enkel. „Die aanpak bleek te werken. Vervolgens dachten we vijf jaar geleden: laten we ook naar de knie gaan kijken.”

Inmiddels is het UMC Utrecht samen met de Sint Maartenskliniek in Woerden koploper op dit gebied. „We zijn het enige centrum ter wereld dat nu een vergelijkende vervolgstudie heeft opgezet”, aldus Lafeber. (Zie kader ”Nieuw onderzoek”.)

Het kostenplaatje lijkt gunstig. „We hebben een eerste vergelijkende analyse gedaan. Daaruit blijkt dat de framebehandeling een stuk goed­koper uitpakt dan een knieprothese. Als je daar op termijn bovendien de plaatsing van een tweede, vervangende prothese mee kunt voor­komen, is het voordeel nog vele malen groter.”

Hoe de toekomst eruitziet als het gaat om de behandeling van artrose door middel van distractie? Lafeber formuleert voorzichtig. „We zullen eerst wetenschappelijk moeten aantonen dat deze aanpak ook voor andere categorieën patiënten werkt. Ik denk bijvoorbeeld aan mensen die een lokale kraakbeenbeschadiging hebben opgelopen en die nu een stamceltransplantatie krijgen. Hetzelfde geldt voor mensen met minder ernstige artrose. Mocht uit ons onderzoek blijken dat met distractie blijvend herstel mogelijk is, dan kun je ook aan oudere patiënten gaan denken die momenteel een knieprothese krijgen. Het is nu eenmaal mooier om je eigen knie te hebben dan een stuk metaal in je gewricht.”

„Eindelijk weer zonder pijn”

Dinie van Malten (46) uit Beuningen bij Nijmegen weet wat artrose betekent. Pijnstillers hielpen onvoldoende. Na een framebehandeling is ze echter sinds deze zomer klachtenvrij.

Hoe komt een jonge vrouw aan een versleten knie? Over het antwoord hoeft Van Malten niet lang na te denken. „Ik heb vroeger gevoetbald, waarbij ik verschillende knieblessures heb opgelopen. Drie keer was er sprake van meniscus­letsel en de kruisbanden zijn in 1986 een keer gescheurd.”

Tijdens diverse kijkoperaties moeten stukjes meniscus uit de rechterknie worden verwijderd. „Ik weet nog dat de artsen van de Sint Maartenskliniek in Nijmegen bij een van die kijkoperaties schrokken toen ze zagen hoe mijn knie er vanbinnen uitzag.”

De gevolgen blijven niet uit. Van Malten is op een gegeven moment geen dag meer zonder klachten. Ze heeft last van stekende pijn en vocht in haar knie, soms zo veel dat het moet worden weggezogen.

De gangbare behandeling wordt ingezet. Van Malten slikt pijnstillers, eerst paracetamol, later steviger spul, zoals ibuprofen. Ook krijgt ze injecties met corticosteroïden. „De pijn was op een gegeven moment echter zo hevig dat ik na vier weken alweer in het ziekenhuis zat voor een volgende spuit. Die injecties mag je echter maar drie keer per jaar herhalen, dus dat bood ook onvoldoende soelaas.”

Orthopedisch chirurg dr. R. J. van Heerwaarden, verbonden aan de Sint Maartenskliniek, adviseert dan de nieuwe distractiebehandeling. Op 11 november 2011 wordt het frame in Woerden bevestigd en drie dagen voor Kerst weer verwijderd.

„Ik was direct vrij van klachten. Na verwijdering van het frame moest ik enkele weken met krukken lopen. Toen kwam de pijn overigens wel weer terug. Tot juli dit jaar ging ik naar een fysiotherapeut voor revalidatie. In die tijd werd de klachten minder en nu ben ik alweer een paar maanden pijnvrij.”

Er zijn foto’s gemaakt en daarop is volgens Van Malten enig kraakbeenherstel te zien. „Ik ben heel blij met deze behandeling en heb er veel baat bij. Ik had niet durven dromen dat ik ooit nog zou tennissen, maar dat kan nu weer.”

Bijwerkingen

Kent het oprekken van het kniegewricht ook bijwerkingen? Soms wel, zegt prof. Lafeber. Zo is er het risico op infectie van de huid rondom de pennen die in het bot worden bevestigd. „Dat probleem is echter goed te behandelen met antibiotica.”

Ook bestaat er een groter risico op trombose. Lafeber: „Er kunnen zich bloedstolsels vormen door het oprekken van de weefsels. Deze complicatie heeft zich voorgedaan bij 4 van de wereldwijd 400 patiënten die met enige vorm van distractie zijn behandeld. Het risico is zeer beperkt, maar je kunt het niet negeren. De patiënten die nu aan de studie meedoen, krijgen om die reden dagelijks gedurende negen weken een injectie in een huidplooi met het antistollingsmiddel heparine.”

Nieuw onderzoek

In aansluiting op het eerste onderzoek met twintig patiënten is het UMCU samen met de Sint Maartenskliniek in Woerden gestart met twee vervolgstudies, gefinancierd door ZonMw. Er kunnen alleen patiënten jonger dan 65 jaar aan meedoen. Er moet bij hen sprake zijn van zodanig ernstige artrose dat ze in aanmerking komen voor een knieprothese of voor een correctie van de gewrichtsstand.

In de eerste studie krijgen veertig patiënten een knieprothese. Twintig patiënten zullen een framebehandeling krijgen. Door loting wordt bepaald wie welke behandeling krijgt. „Patiënten hebben dus geen vrije keus”, benadrukt arts-onderzoeker Karen Wiegant. „Tegelijk geldt: ze maken wel kans op een framebehandeling, een ingreep die ze nog nergens anders kunnen ondergaan.”

Aan de tweede studie doen 69 patiënten mee met een beperkte standsafwijking van het kniegewricht. Wiegant: „Bij deze patiënten doen we normaliter een osteotomie. Daarbij verwijderen we een wigje uit het bot aan één kant van het gewricht, waardoor het been rechter komt te staan. Uit de recente literatuur blijkt dat osteotomie het beschadigde deel van het gewricht ontlast, waardoor kraakbeenherstel kan optreden. We willen onderzoeken of dit klopt en de resultaten vergelijken met de effecten van distractie. Zesenveertig patiënten krijgen de osteotomie, 23 patiënten de distractietherapie. Ook deze patiënten moeten bereid zijn te loten.” Aan beide studies kunnen nog patiënten meedoen.

Zie ook maartenskliniek.nl